Привычный выкидыш

По отношению к родам:

• первичный — в анамнезе нет родов;
• вторичный — в анамнезе одни роды, выкидыши — после родов;
• третичный — в анамнезе одни роды, выкидыши — до и после родов^[1].

Причины и факторы риска:

• возраст матери старше 35 лет;
• возраст отца старше 40 лет;
• избыточная или недостаточная масса тела (индекс массы тела более 30 кг/м² и менее 18,5 кг/м² соответственно;
• употребление более 100 г кофеина в сутки (более 5 чашек кофе);
• употребление алкогольных напитков или наркотиков;
• курение более 10 сигарет в день;
• воздействие вредных веществ (ртуть, свинец, бензол, циклогексан, нитрокраски, смолы, пестициды, пыль) и физических факторов (шум, вибрация);
• антифосфолипидный синдром;
• тромбофилии высокого риска тромбоэмболических осложнений;
• синдром поликистозных яичников;
• болезни щитовидной железы;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• целиакия;
• ревматические болезни;
• недифференцированная дисплазия соединительной ткани;
• железодефицитная анемия;
• инфекционные болезни (листериоз, сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз, простуда, ВИЧ-инфекция, туберкулёз);
• болезни матки (аномалии развития, миома, внутриматочные синехии, хронический эндометрит)
• операции на шейке матки;
• искусственные аборты и выкидыши в анамнезе;
• трубное бесплодие;
• применение вспомогательных репродуктивных технологий;
• семейный анамнез мертворождения, перинатальных смертей неясного генеза или преждевременных родов;
• бактериальный вагиноз и инфекции, передающиеся половым путём;
• инфекции мочевыводящих путей;
• гиперпролактинемия, недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения^[1];
• мутации плода (моносомии, трисомии 13, 16 или 21 хромосом, синдром Тёрнера, триплоидии, тетраплоидии и др.)^[4].

Отторжение плодного яйца обусловлено местным тромбозом или воспалением, приводящими к отслойке трофобласта, хориона или плаценты. На клеточном уровне выявлены признаки активации T- и B-лимфоцитов, снижение количества резервных T-лимфоцитов, повышенная активность фосгидролитических ферментов в лимфоцитах^[5].

Распространённость: 1—5 %. Около 80 % привычных выкидышей происходит до 12 недель беременности. Риск повторного выкидыша у женщин с одним выкидышем соответствует риску в общей популяции — 13—17 %, у женщин с двумя выкидышами — 36—38 %^[1]. У 90 % женщин и более выкидыши происходят подряд. У 7—58 % женщин с привычными выкидышами обнаруживают эндометрит, у 10—15 % — аномалии строения матки^[2].

Большинство выкидышей происходят в результате анеуплоидного кариотипа эмбриона или структурной аномалии, унаследованной от родителя. Риск эуплоидных и анеуплоидных выкидышей увеличивается с возрастом матери. Половина выкидышей в первом триместре связаны с аутосомной трисомией. Синдром Тёрнера встречается в 20—25 %, триплоидия — в 16 %, тетраплоидия — в 8 %, структурные хромосомные аномалии — в 3 % случаев^[4].

Вне беременности возможны симптомы болезней, приводящих к выкидышам: нарушения менструального цикла, боли внизу живота, патологические влагалищные выделения, зуд в области половых органов, нарушения функций тазовых органов и др. Во время выкидыша появляются спастические боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей^[1].

Для поиска причины привычного выкидыша выполняют:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови (исследование концентраций ферритина, глюкозы, тиреотропина, пролактина, волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину, бета-2-гликопротеину и тиреопероксидазе, активности протеинов C и S в сыворотке крови);
• цитогенетическое или молекулярное кариотипирование половых партнёров и абортивного материала;
• микроскопическое исследование влагалищных мазков;
• определение концентрации водородных ионов во влагалищной слизи;
• молекулярно-биологическое исследование влагалищной слизи на Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium;
• спермограмму;
• молекулярно-генетическое исследование на мутацию Лейдена в V факторе свёртывания крови и полиморфизм G20210A протромбина в гене II фактора свёртывания крови;
• патологоанатомическое исследование биопсийного материала эндометрия с применением иммуногистохимических методов для определения экспрессии поверхностного антигена плазматических клеток CD138^[1].

Выполняют:

• трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза в раннюю фолликулярную и секреторную фазы менструального цикла;
• ультразвуковую цервикометрию с 15 до 24 недели беременности каждые 1—2 недели для диагностики истмикоцервикальной недостаточности;
• гистеросальпингографию или контрастную эхогистеросальпингоскопию^[1].

Для снижения риска мертворождения рекомендованы:

• приём препаратов с избирательным прогестагенным действием или препаратов прогестерона до 20 недели беременности;
• при антифосфолипидном синдроме — приём препаратов группы гликозаминогликанов до 6 недели послеродового периода;
• при анемии — приём препаратов железа;
• при хроническом эндометрите — антибактериальная терапия на этапе подготовки к беременности^[1].

Хирургические вмешательства выполняют по показаниям на этапе подготовки к беременности^[1].

Несмотря на тщательное обследование, причины 50 % случаев остаются невыясненными. Вероятность благополучного исхода беременности составляет 71—77 %^[3].

Больных наблюдают акушеры-гинекологи, по показаниям — эндокринологи, урологи, психотерапевты, консультируют врачи-генетики. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально^[1].

Для профилактики привычных выкидышей рекомендовано поддерживать индекс массы тела 19—25 кг/м², отказаться от работы в ночные смены, курения, строгого вегетарианства, употребления алкогольных напитков, рафинированной пищи, фаст-фуда, высокоуглеводной диеты, снизить употребление кофеина^[1].