АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Маловодие

Малово́дие (олигогидрамнио́н, лат. oligohydramnion) — это состояние, при котором индекс амниотической жидкости ≤ 5 см или максимальный вертикальный карман ≤ 2 см [1]. Маловодие может развиваться вследствие врождённых пороков мочевыделительной системы и хромосомных аномалий плода, плацентарной недостаточности, переношенной беременности, преждевременного разрыва плодных оболочек, антенатальной гибели плода, задержки внутриутробного развития, приёма некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, НПВС), а также иметь ятрогенное или идиопатическое происхождение[2][3]. Распространённость маловодия зависит от срока гестации. При доношенной беременности данное состояние выявляется в 4,4 % случаев, тогда как при недоношенной беременности его частота не превышает 1 %[1]. Клиническими признаками маловодия являются несоответствие высоты стояния дна матки и окружности живота нормальным значениям для срока беременности, а также уменьшение двигательной активности плода[2]. Диагностическим критерием маловодия при ультразвуковом исследовании (УЗИ) служит снижение индекса амниотической жидкости до ≤5 см или уменьшение максимального вертикального кармана до ≤2 см. Варианты лечения маловодия ограничены. Лёгкая и умеренная формы активного лечения не требуют. При выраженном дефиците возможна амниоинфузия или пероральная гидратация (1—2 л воды)[1]. Прогноз будет зависеть от сроков возникновения маловодия. Раннее маловодие является маркером тяжёлых врождённых пороков плода и имеет неблагоприятный прогноз. В отличие от этого, идиопатическое маловодие в III триместре имеет благоприятный прогноз[1][4].

Общие сведения

Классификация

Классификация степени тяжести маловодия[1]
Степень тяжести маловодия Индекс амниотической жидкости, см
Лёгкая 4,1—5,0
Умеренная 2,1—4,0
Тяжёлая (выраженное маловодие) 0—2,0
Ангидрамнион Крайняя степень маловодия, определяемая отсутствием возможности измерения индекса амниотической жидкости или максимального вертикального кармана, при этом на внутренней поверхности матки может визуализироваться тонкий эхопрозрачный «ободок»

Маловодие развивается вследствие различных механизмов нарушения продукции и резорбции околоплодных вод, которые можно разделить на три основных клинико-морфологических варианта:

  • Воспалительный. В основе данного типа маловодия лежат воспалительные изменения плодных оболочек (хориоамнионит, хориоамниодецидуит, хориодецидуит) с обширным некрозом амниотического эпителия — основного продуцента околоплодной жидкости.
  • Атрофический. Маловодие данного типа обусловлено атрофическими или склеротическими изменениями децидуальной оболочки. Этот вариант чаще развивается на фоне сосудистых заболеваний матери и метаболических нарушений (как правило, в 28—32-ю неделю гестации).
  • Дизонтогенетический. Для данной формы характерно отсутствие воспалительных изменений при наличии значительного числа атрофических ворсин в слое цитотрофобласта. Редукция вторичных (аваскулярных) ворсин задерживается вследствие нарушения развития капсулярной децидуальной оболочки до её слияния с противоположной стенкой матки. Маловодие развивается на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний, перенесённых непосредственно перед зачатием или в I триместре беременности, и наиболее часто сочетается с плацентарной недостаточностью и пороками развития плода[5]

Этиология

Основные причины развития маловодия:

Диагноз маловодия во II триместре чаще связан с аномалиями развития плода, тогда как в III триместре в большинстве случаев имеет неясную этиологию[1].

Патогенез

Маловодие развивается вследствие различных механизмов нарушения продукции и резорбции околоплодных вод. Основным патогенетическим звеном уменьшения объёма околоплодных вод при аномалиях развития мочеполового тракта является снижение продукции первичной мочи плодом. Данный механизм реализуется при любых формах нарушения или полного прекращения образования мочи. При переношенной беременности маловодие возникает вследствие естественного уменьшения выработки амниотической жидкости ближе к сроку родов. Кроме того, прием матерью лекарственных препаратов, снижающих почечный кровоток плода (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и НПВС), также может приводить к уменьшению объёма околоплодных вод. Отдельным патогенетическим вариантом является маловодие при синдроме фето-фетальной трансфузии, возникающее у монохориальных близнецов. Сосудистые анастомозы в плаценте приводят к перераспределению кровотока от плода-донора к плоду-реципиенту. У донора развивается олигогидрамнион из-за значительного уменьшения объёма циркулирующей крови и снижения диуреза, тогда как у реципиента формируется объемная перегрузка с развитием водянки, сердечной недостаточности и многоводия [5] [6].

Эпидемиология

Маловодие осложняет 4,4 % всех доношенных беременностей, при недоношенном сроке частота маловодия составляет менее 1 %[1].

Диагностика

Клиническая картина

Для маловодия характерно отставание высоты стояния дна матки и окружности живота от нормальных показателей для данного срока гестации, а также снижение двигательной активности плода[2]. При пальпации матка плотная, отчётливо определяются части плода[7]. При наличии жалоб на подтекание околоплодных вод или жидкие выделения из половых путей проводят осмотр шейки матки в зеркалах с проведением специальных тестов для подтверждения разрыва плодных оболочек[1]. В родах маловодие диагностируется на основании влагалищного исследования. Характерным признаком служит плоский плодный пузырь, при котором плодные оболочки плотно натянуты на головке плода из-за сниженного объёма передних вод[2].

Лабораторные исследования

  • Хромосомный микроматричный анализ, секвенирование экзома/генома. Хромосомный микроматричный анализ позволяет определять количественные и структурные нарушения кариотипа[1].
  • Секвенирование вариаций числа копий (copy number variation sequencing, CNV-Seq) может быть использовано в качестве первичного диагностического теста при пренатальной диагностике серьёзных хромосомных аномалий[8].

Инструментальные исследования

  • УЗИ при маловодии основывается на двух ультразвуковых параметрах: индекс амниотической жидкости ≤ 5 см или максимального вертикального кармана ≤ 2 см[2]. При выявлении маловодия проводят детальное ультразвуковое исследование матки и придатков для выявления аномалий у плода, особенно пороков развития мочевыделительной системы[1]. Кроме того, тщательное ультразвуковое исследование позволяет выявить вторичные скелетные изменения, обусловленные длительным вынужденным положением плода в полости матки при дефиците околоплодных вод, включая искривление позвоночника и конечностей. При тяжёлой степени маловодия вследствие тесного контакта кожных покровов плода с амниотической оболочкой могут визуализироваться сращения между ними[7].
  • Магнитно-резонансная томография плода выполняется для выявления или уточнения аномалий развитий, не диагностированных при УЗИ при выраженном маловодии, так как при магнитно-резонансной томографии визуализация менее ограничена отсутствием амниотической жидкости. Метод является целесообразным для определения тактики ведения беременности. Визуализация в режимах T1 и T2 предпочтительнее визуализации T3, поскольку последняя может повысить температуру амниотической жидкости[1].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика направлена на выявление первопричины маловодия [6].

Осложнения

Возможные осложнения маловодия:

  • невынашивание беременности;
  • внутриутробная задержка развития плода;
  • преждевременные роды;
  • выпадение пуповины;
  • преждевременный разрыв плодных оболочек;
  • присоединение инфекции;
  • неправильное положение плода;
  • дистресс плода;
  • мекониальная аспирация[6];
  • мертворождение[1];
  • гипоплазия лёгких;
  • контрактуры конечностей плода[9].

Лечение

Способы лечения маловодия ограничены и зависят от степени выраженности состояния. Лёгкая и умеренная формы обычно не требуют активного вмешательства, тогда как при выраженном дефиците амниотической жидкости рассматриваются инвазивные методы, такие как амниоинфузия. Альтернативой инвазивным процедурам может служить пероральная гидратация (1—2 литра воды), позволяющая временно увеличить объём околоплодных вод на срок до 48 часов, особенно у пациенток с гиповолемией. Данный метод безопаснее амниоинфузии и внутривенного введения жидкостей. Его механизм действия связан со снижением осмолярности и концентрации натрия в материнской плазме, что потенциально улучшает маточно-плацентарную перфузию[1][10].

Амниоинфузия представляет собой пренатальную инвазивную процедуру, заключающуюся в введении в полость матки физиологического раствора или раствора Рингера, и рассматривается как временная симптоматическая терапия. Данный метод применяется для лечения выраженного маловодия, коррекции нарушений сердечного ритма плода, обусловленных компрессией пуповины во время родов, а также для коррекции маловодия на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек при сроке беременности 26 недель и более. При идиопатическом маловодии и на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек амниоинфузия может снижать смертность от постнатальной гипоплазии лёгких и риск ортопедических осложнений[10][1].

Противопоказаниями к амниоинфузии служат хориоамнионит, облегчение наружного поворота плода на головку при тазовом предлежании, преждевременный разрыв плодных оболочек до 26 недели беременности, профилактика синдрома аспирации меконием, а также лечение ангидрамниона во II триместре с целью улучшения визуализации при УЗИ. В отдельных случаях амниоинфузия может быть рассмотрена при ангидрамнионе после оценки соотношения пользы и риска, в том числе однократно — для улучшения визуализации анатомии плода[1].

При сочетании маловодия с хронической гипоксией плода и/или задержкой его роста терапия направлена на лечение плацентарной недостаточности и коррекцию вызвавших её причин. При изолированном идиопатическом маловодии и целых плодных оболочках рекомендуется родоразрешение в 36—37 недель беременности либо, при поздней диагностике, сразу после установления диагноза. В родах при плоском плодном пузыре показано его вскрытие, поскольку данное состояние может приводить к слабости или дискоординации родовой деятельности. Пациенткам при выраженном маловодии в связи с высоким риском компрессии пуповины, а также частым сочетанием маловодия с хронической гипоксией плода расширяются показания к кесареву сечению[2][1].

Прогноз

Маловодие представляет собой серьёзное патологическое состояние, так как существенно снижаются все жизненно важные функции и защитные свойства амниотической жидкости. Прогноз напрямую зависит от срока гестации, на котором развилось маловодие. Раннее развитие маловодия является маркером тяжёлых врождённых пороков развития плода и в целом рассматривается как неблагоприятный прогностический признак. В случаях маловодия, диагностированного во II триместре, гипоплазия лёгких является наиболее значимым предиктором смертности плода, уровень смертности от маловодия во втором триместре может достигать 90 %, при этом частота гипоплазии лёгких составляет 87 %[1]. В отличие от этого, изолированное идиопатическое маловодие, впервые выявленное в третьем триместре беременности, обычно характеризуется благоприятным прогнозом[1][4].

Диспансерное наблюдение

При маловодии проводят еженедельное измерение максимального вертикального кармана, кардиотокографию плода, а также фетометрию с интервалом в две недели. На втором этапе всем беременным в сроке 19—21-я неделя выполняют ультразвуковой скрининг с целью исключения ультразвуковых маркеров хромосомной патологии и врождённых пороков развития плода[1].

Профилактика

Беременным пациенткам необходимо поддерживать адекватный водный баланс и регулярно проходить дородовое наблюдение на протяжении всей беременности. Суточная потребность в жидкости в период беременности составляет около 3 литров, что позволяет предотвратить маловодие, обусловленное дегидратацией организма матери. При повышении температуры окружающей среды, физической нагрузке, нахождении на значительной высоте, снижении влажности воздуха, а также в период заболевания потребность организма в жидкости возрастает. Регулярное диспансерное наблюдение во время беременности даёт возможность своевременно диагностировать маловодие и выявить сопутствующую патологию. На основании полученных результатов определяется оптимальная тактика дородового ведения и сроки родоразрешения с целью минимизации риска осложнений для плода и матери, связанных с маловодием[6].

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Российское общество акушеров-гинекологов. Аномалии объема амниотической жидкости (многоводие, маловодие). Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство здравоохранения Российской Федерации (25 ноября 2024). Дата обращения: 17 мая 2026.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Акушерство. Национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1080 с. — ISBN 978-5-9704-6632-2.
  3. ↑ 1 2 Dulay A. T. Маловодие. Справочник MSD профессиональная версия (март 2024). Дата обращения: 18 мая 2026.
  4. ↑ 1 2 Воеводин С. М., Шеманаева Т. В., Серова А. В. Ранне маловодие при беременности: диагностика и акушерские исходы // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2021. — Т. 76, № 4. — С. 341—350.
  5. ↑ 1 2 3 Воеводин С. М., Шеманаева Т. В., Серова А. В. Современные аспекты диагностики и патогенеза маловодия // Гинекология. — 2017. — Т. 19, № 3. — С. 77—80.
  6. ↑ 1 2 3 4 5 Bynarowicz T., Jenkins S. M., Shanks A. L. Oligohydramnios (англ.). StatPearls. StatPearls (4 мая 2025). Дата обращения: 17 мая 2026.
  7. ↑ 1 2 Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., и др. Акушерство : учебник. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2020. — 576 с. — ISBN 978-5-9704-5324-7.
  8. ↑ Shi P., Hou Y., Chen D., et al. Estimate of genetic variants using CNV-Seq for fetuses with oligohydramnios or polyhydramnio (англ.) // Molecular Genetics and Genomic Medicine. — 2022-11-18. — Vol. 11, iss. 1. — ISSN 2324-9269 2324-9269, 2324-9269. — doi:10.1002/mgg3.2089.
  9. ↑ Mohamed Refaey, Grace Carpenter, Henry Knipe. Oligohydramnios // Radiopaedia.org. — Radiopaedia.org, 2008-10-17. — doi:10.53347/rid-4798.
  10. ↑ 1 2 Карбанович В. О., Прибушеня О. В., Белуга М. В. Трансабдоминальная амниоинфузия при беременности с маловодием при интактных амниотических мембранах // Медицинские новости. — 2024. — № 7 (358). — С. 40—42.

Дополнительно по теме

Категории