Системная красная волчанка при беременности

На протяжении многих лет женщинам с СКВ не советовали беременеть из-за высокой частоты неблагоприятных исходов, развития обострений и отсутствия безопасного лечения^[2]. В 1955 году 5-летняя выживаемость больных с СКВ составляла всего 50 %, к 1990 году 10-летняя выживаемость приблизилась к 90 %, а 20-летняя — к 70 %, благодаря ранней диагностике и внедрению новых препаратов и методов лечения (например, диализ, трансплантация почки)^[3].

В 1960-х годах беременность при волчанке была противопоказана. В 2003 году появились сообщения о резком сокращении случаев невынашивания беременности до 17 %^[4]. В 1980-х годах опубликованы работы, в которых не были получены доказательства негативного влияния беременности на СКВ. В ряде случаев активность болезни снижалась после наступления беременности. В 1990-х годах снова появились сообщения о высокой частоте обострений (от 57 %), но без тяжёлых повреждений внутренних органов. К 2005 году частота обострений колебалась от 20 до 60 %^[5].

В 2017 году Европейская лига против ревматизма, а в 2020 году и Американский колледж ревматологии опубликовали рекомендации по беременности у женщин с СКВ, в которых подчёркивалась важность грамотного планирования беременности и необходимость контрацепции во время лечения^[3].

СКВ обостряется у 20—30 % беременных, чаще у молодых^[3]. Активность болезни во время беременности выше в 2—3 раза^[2]. Вероятность обострения зависит от активности заболевания на момент зачатия. У женщин в состоянии ремиссии ≥6 месяцев частота обострений составляет 7—33 %, у женщин с активной стадией на момент зачатия — до 67 %. Обострение почечной недостаточности встречается наиболее часто. У 10 % таких пациентов развивается серозит с плевральным и перикардиальным выпотом^[3].

В норме местный иммунитет в матке меняется каждый триместр. В I триместре иммунная система переходит в состояние, когда иммунные клетки регулируют процессы, необходимые для имплантации и плацентации. Во II триместре формируется иммунологическая толерантность, необходимая для сохранения беременности. В III триместре иммунитет возвращается в провоспалительное состояние, поддерживает сокращение миометрия в родах. У беременных с СКВ провоспалительное состояние не сменяется толерантным. Напротив, провоспалительный ответ на фетальные антигены усиливается на протяжении всей беременности, особенно в течение I и II триместра^[4].

При первом посещении женской консультации:

• осмотр,
• измерение артериального давления,
• клинический анализ мочи,
• оценка скорости клубочковой фильтрации,
• оценка соотношения протеинурии к креатининурии,
• клинический анализ крови,
• титр антител к цитоплазматическому антигену SS-A(La) и SS-B(La),
• титр антител к кардиолипину,
• концентрация волчаночного антикоагулянта,
• титр антител к двухцепочечной ДНК,
• скрининг системы комплемента (СН-50, С3, С4)^[3].

В течение I и II триместра: ежемесячное определение количества тромбоцитов^[3].

В конце каждого триместра:

• оценка скорости клубочковой фильтрации,
• оценка соотношения протеинурии к креатининурии,
• титр антител к кардиолипину,
• титр антител к двухцепочечной ДНК,
• скрининг системы комплемента (СН-50, С3, С4)^[3].

• Самопроизвольный аборт: женщины с СКВ подвергаются повышенному риску выкидышей^[3][1].
• Множественный тромбоз^[1]: у беременных с СКВ повышается риск развития тромбозов, в том числе тромбоэмболии лёгочной артерии, что может создать угрозу как для матери, так и для плода.
• Артериальная гипертензия^[1].
• Преэклампсия, эклампсия^[2][3].
• Ретикулярная асфиксия^[1]: характерный кожный симптом, который является следствием изменений в сосудах.
• Преждевременные роды: могут быть связаны с волчаночным нефритом, артериальной гипертензией в I триместре и преэклампсией^[3].
• Мертворождаемость: мертворождения, обычно происходят во II триместре беременности^[3].
• Заболевания центральной нервной системы^[1].
• Задержка роста плода^[3][6].
• Синдром неонатальной волчанки: с симптомами люпус-синдрома на свет появляются по данным разных авторов от 1 до 10 % детей от матерей с повышенным титром антител к цитоплазматическому антигену SS-A(La), риск рождения больного ребёнка возрастает на 20 %, если предыдущий ребёнок родился с люпус-синдромом^[2].

В систематическом обзоре и метаанализе установлено, что при СКВ наблюдается следующая частота осложнений у новорождённых:

• неонатальная смертность — 2,5 %,
• задержка роста плода — 12,7 %,
• мертворождаемость — 3,6 %,
• самопроизвольный аборт — 16,0 %^[7].

Частота осложнений у матерей:

• артериальная гипертензия — 16,3 %,
• нефрит — 16,1 %,
• обострение волчанки — 25,6 %,
• преэклампсия — 7,6 %,
• эклампсия — 0,8 %^[7].

Лечение обострений СКВ во время беременности включает применение гидроксихлорохина^[8], нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов в низких дозах и цитостатиков (азатиоприн, циклоспорин и такролимус не увеличивающего риск врождённых аномалий у плода)^[9][10]. Безопасность применения и выбор препаратов требуют внимательного мониторинга.

Другие иммуносупрессивные и генно-инженерные биологические препараты противопоказаны из-за их мутагенного, тератогенного или иммуносупрессивного действия на плод: ритуксимаб, белимумаб следует применять с осторожностью из-за недостатка сведений об их влиянии на плод, препарат рекомендуется отменять его за 6 месяцев до зачатия, метотрексат, циклофосфамид — за 3 месяца, микофенолат мофетил — за 6 недель^[8].

В США в 2000—2003 годах смертность среди беременных СКВ была в 20 раз выше смертности в общей популяции; частота преждевременных родов, преэклампсии, кесарева сечения — в 3—7 раз выше^[2]. Предикторы серьёзных осложнений — активный волчаночный нефрит, повышенный титр антител к цитоплазматическому антигену SS-A(La), антифосфолипидный синдром, артериальная гипертензия, феномен Рейно, активная фаза СКВ во время зачатия^[4]. К 2022 году частота живорождений составляла 85—90 %, более 50 % беременностей заканчивались нормально. Около 25 % женщин рожали здоровых детей преждевременно. Частота самопроизвольных абортов сократилась до 20 %^[3].

Беременность должна быть спланирована на неактивную неактивна стадию СКВ, которая должна длиться по крайней мере, 6 месяцев до зачатия, чтобы обеспечить иммунный покой и низкий риск осложнений. Вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи следует предлагать непривитым женщинам за 1 месяц до зачатия^[4].