Шеечная беременность

Впервые описана в 1817 году. Термин «шеечная беременность» введён в 1860 году. Ультразвуковые признаки впервые описаны в 1978 году. До внедрения в широкую клиническую практику ультразвуковых методов диагностики летальность при шеечной беременности колебалась от 14 до 50 %^[3].

По течению: прогрессирующая, нарушенная. По наличию осложнений: осложнённая, неосложнённая^[1].

Причины шеечной беременности — генетические нарушения зародыша, атрофические и дистрофические изменения эндометрия после заболеваний матки или медицинских вмешательств:

• искусственные аборты,
• диагностические выскабливания полости матки,
• эндометрит,
• длительное применение внутриматочных контрацептивов,
• искусственные методы оплодотворения,
• истмико-цервикальная недостаточность,
• недостаточная зрелость и малая активность трофобласта^[3][4].

Из-за нарушения функции эндометрия или недостаточной активности трофобласта бластоциста не может имплантироваться в полости матки и опускается в канал шейки матки. Ворсины хориона глубоко проникают в слизистый и мышечный слой цервикального канала, часто прорастая всю стенку шейки матки, внедряясь в околоматочную клетчатку, стенку маточной артерии и/или её ветви — влагалищной артерии. Стенки шейки матки истончаются, и хорион отслаивается. Хорошо развитая сеть кровеносных сосудов и варикозных узлов в шейке матки способствуют опасному для жизни кровотечению. Кровотечение обычно развивается в I триместре^[3][5].

С развитием хирургических методов лечения бесплодия и увеличением частоты вмешательств на матке шеечная беременность стала встречаться чаще^[5]. Распространённость составляет 1 случай на 9 000-12 000 беременностей (0,1-0,4 %)^[1][2][6].

Шеечная беременность проявляется безболезненными маточными кровотечениями: от лёгкого, похожего на менструацию, до профузного с клиникой геморрагического шока и инфекционными осложнениями. Жалоб либо нет, либо они неспецифичны: нарушения менструального цикла, межменструальные кровянистые выделения^[5]. Заподозрить шеечную беременность можно по низкой концентрации β-хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови^[3].

Из-за угрозы кровотечения при подозрении на шеечную беременность осмотр на кресле проводят в условиях развёрнутой операционной. При влагалищном исследовании определяется бочкообразная конфигурации шейки матки; при осмотре в зеркалах — цианотичная шейка матки, кровянистые выделения, асимметричное расположение шейки матки и свода влагалища^[1].

Для подтверждения диагноза и уточнения локализации плодного яйца, проводят ультразвуковое исследование органов малого таза с цветным допплеровским картированием, по возможности трансвагинальным датчиком. Эхоскопические критерии шеечной внематочной беременности:

• бочкообразная шейка матки,
• плодное яйцо ниже уровня внутреннего зева шейки матки с инвазией в мышечный слой,
• отсутствие кровотока вокруг плодного мешка^[1].

Дополнительный признак — отрицательный симптом «скольжения». В ходе трансвагинального ультразвукового исследования, при надавливании датчиком на шейку матки плодное яйцо не смещается по цервикальному каналу. Положительный симптом «скольжения» указывает на неполный самопроизвольный аборт^[3].

Магнитно-резонансную томографию органов малого таза проводят, если нужно исключить патологию смежных органов^[1].

• Кровотечение
• Геморрагический шок
• Инфекции половых путей и тазовых органов
• Повреждение тазовых органов и тканей
• Почечная недостаточность
• Эмболия

• Маточная беременность
• Аборт в ходу
• Низкая плацентация
• Цервико-истмическая беременность
• Новообразования шейки матки^[7]

Органосохраняющая (удаление плодного яйца) или радикальная (гистерэктомия) хирургическая операция. Объём вмешательства и доступ зависят от клинического случая, состояния гемодинамики, степени инвазии трофобласта, возраста и репродуктивных планов пациентки. Гистерорезектоскопическое удаление плодного яйца на фоне цитостатической терапии (метотрексат в сочетании с фолиевой кислотой) или эмболизация маточных артерий позволяют избежать гистерэктомии и сохранить репродуктивную функцию^[1]. Альтернативные методы: эмболизация ветвей маточных артерий, аспирационный кюретаж, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук, перевязка внутренних подвздошных артерий, введение в полость плодного яйца раствора метотрексата, вазопрессина, адреналина или хлорида кальция^[2][8].

Методы остановки кровотечения: тампонада влагалища, прошивание боковых сводов влагалища, циркулярный шов шейки матки, тампонада шейки матки пневматической манжеткой^[6][8].

Каждые 2-3 дня до операции и в течение недели после операции определяют концентрацию β-хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови, выполняют гемостазиограмму, клинический и биохимический анализ крови^[1].

Профилактика заключается в выявлении и диспансерном наблюдении женщин из группы риска: с заболеваниями, передающимися половым путём, эктопической беременностью в анамнезе, хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, трубно-перитонеальным бесплодием, перенёсших операции на маточных трубах^[1].