COVID-19 во время беременности

COVID-19 усугубляет физиологическую для беременных гиперкоагуляцию крови и повышает риск образования артериальных, венозных и плацентарных тромбов^[2]. Учитывая гиперкоагуляцию крови у больных COVID-19, перинатальные осложнения у детей, вероятно, являются следствием нарушенной фетоплацентарной перфузии, тромбозами мелких сосудов, васкулопатией, снижением барьерной функции плаценты и воспалительными изменениями в ней. Изменения в плаценте приводят к гипоксии плода и преждевременным родам, что и обусловливает тяжесть состояния детей при рождении^[3].

Масса плаценты у беременных с COVID-19 составляет 350—690 г, объём плаценты — 420—655 см³, что несколько больше, чем у здоровых женщин. При рождении детей с гипоксическим синдромом в плаценте в основном обнаруживались очаги кровоизлияний и некроза, а также серые узелки, состоящие из большого количества мелких кровеносных сосудов, похожих на капилляры, с небольшим количеством рыхлого интерстиция между кровеносными сосудами. В остальной части плаценты увеличены отложения фибрина в интерстиции ворсинок и вокруг ворсинок, увеличены локальные синцитиальные узелки. Наиболее значительное изменение — мультифокальный инфаркт ткани плаценты. Также выявляется увеличение васкуляризации, обусловленное гиперплазией капилляров^[4]. Частицы SARS-CoV-2 обнаруживаются в образцах плаценты, пуповины, околоплодных вод^[3].

Заболеваемость у беременных COVID-19 выше, чем в популяции. Из-за уникальных иммунных характеристик и восприимчивости к респираторным патогенам беременных, инфицированных SARS-CoV-2, нужно рассматривать как группу высокого риска тяжёлой заболеваемости с высокой смертностью, высокой частотой госпитализаций в отделение интенсивной терапии и необходимостью искусственной вентиляции лёгких^[5][6].

Группу наиболее высокого риска развития тяжёлых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, онкологические заболевания, ожирение, хроническую болезнь почек, преэклампсию, заболевания печени^[7][8][9].

Авторы метаанализа, проведённого в 2023 году пришли к выводу, что заражение COVID-19 в любой момент беременности увеличивает риск материнской смертности, тяжёлой материнской патологии и заболеваемости новорождённых, но не влияет на показатели мертворождённости и задержки внутриутробного развития плода^[10].

У большинства беременных болезнь протекает бессимптомно или в лёгкой форме. Около 3 % беременных нуждаются в интенсивной терапии^[3]. Симптомы обычно появляются в течение 2-14 дней после контакта с источником инфекции и не отличаются от проявлений у других людей^[2]. Систематический обзор 33 исследований подтвердил, что клиническая картина и тяжесть заболевания аналогичны таковым в общей популяции: 96 % случаев протекают в лёгкой форме, 4 % — в среднетяжёлой, менее 1 % — в тяжёлой. Самые частые симптомы — лихорадка (57 %) и сухой кашель (49 %)^[11].

Во время наблюдения за больными проводят

• мониторинг жизненно важных функций организма;
• мониторинг уровня насыщения крови кислородом;
• исследование газового состава артериальной крови;
• исследование свёртываемости крови;
• рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
• клинический анализ крови;
• анализ показателей функций почек и печени;
• на сроке 22 недели и более ежедневно оценивают сердечную деятельность плода (в целом оценка состояния плода должна соответствовать сроку беременности);
• консультативные приёмы откладывают до получения отрицательного результата анализа на COVID-19^[5].

У беременных с COVID-19 частота преждевременных родов составляет 14,3-25 %, преэклампсии — 5,9 %, прерываний беременности — 14,5 %, преждевременного разрыва плодных оболочек — 9,2 %, задержки роста плода — 2,8-25 %. По сравнению с беременными без COVID-19, у них значительно выше частота кесарева сечения (отношение шансов 3; 95 % доверительный интервал 2-5), рождения детей с низкой массой тела (отношение шансов 9; 95 % доверительный интервал 2,4-30) и преждевременных родов (отношение шансов 2,5; 95 % доверительный интервал 1,5-3,5). Госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии 3,6-31,3 % беременных, потребность в инвазивной искусственной вентиляции лёгких составляет около 4 %, погибает 0,14-2,7 % пациенток^[5]. До конца не понятно, является преждевременное завершение беременности осложнением данной инфекции или обусловлено акушерской тактикой, направленной на досрочное родоразрешение заболевших женщин. Наиболее частым послеродовым осложнением у пациенток с COVID-19 являются послеродовые кровотечения (54,5 %)^[3].

Карантин и условия содержания в акушерских стационарах оказали на женщин сильное психоэмоциональное воздействие — опрос показал более высокие средние баллы оценки ангедонии, тревоги и депрессии в ближайшем послеродовом периоде. Опасения по поводу риска заражения COVID-19 в сочетании с карантинными мерами могут усугубить симптомы депрессии, отрицательно повлиять на мысли, эмоции и функционирование организма рожениц^[12].

COVID-19, выявленный в I триместре, не приводит к увеличению толщины воротниковой зоны плода, развитию врождённых аномалий, задержке развития по сравнению с другими трансплацентарными инфекциями^[3]. Среди перинатальных исходов наиболее часто регистрируются дистресс-синдром плода (26,5-30 %), низкая масса тела при рождении (25 %), асфиксия новорождённых (1,4 %). Госпитализация новорождённых в отделение интенсивной терапии требуется в 43 % случаев, а перинатальная летальность составляет 0,35-2,2 %^[5].

По данным многоцентрового когортного исследования с участием 149 пар мать-ребёнок, 12 % новорождённых потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии. Из них 10 % родились раньше срока и 3 % понадобилась искусственная вентиляция лёгких. В систематическом обзоре, проведённом в 2020 году, 35,3 % детей родились до 36 нед беременности, средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 6,49 балла, на 5-й минуте — 8,98 балла. У 7 детей (2,8 %) наблюдался дистресс плода, что в некоторых случаях было показанием для преждевременного родоразрешения. После рождения частота дыхательных нарушений среди новорождённых составила 4,4 %: у 6 новорождённых отмечалось транзиторное тахипноэ, у 2 — пневмония, у 1 — респираторный дистресс-синдром. В рассматриваемой выборке было зарегистрировано 5 (2,5 %) летальных исходов, что значительно выше среднестатистических показателей (2 случая мертворождения, ещё 3 скончались вскоре после родов в связи с прогрессирующей полиорганной недостаточностью на фоне инфекционно-токсического шока)^[3].

Нет убедительных данных, что плацентарный барьер надёжно предотвращает вертикальную передачу SARS-CoV-2. Выявление иммуноглобулинов M против SARS-CoV-2 в пуповинной крови и/или в крови новорождённых подтверждает подозрение на внутриутробную инфекцию, поскольку иммуноглобулины M не проходят через плаценту. Обнаружение рибонуклеиновой кислоты SARS-CoV-2 в образцах плацентарной и амниотической тканей указывает на возможность заражения плода во время родоразрешения^[3]. Частота выделения SARS-CoV-2 из плаценты зарегистрирована в 12 % случаев, из пуповины — в 6 %, из амниотической жидкости — в 5,6 %, из грудного молока — в 5,0 %, из вагинального секрета — в 4,6 % наблюдений^[5]. Описаны 2 случая наблюдения новорождённых с положительным результатом полимеразной цепной реакции на SARS-CoV-2 сразу после родов. Однако у 95,5 % вирус не обнаруживается, что говорит о низкой вероятности внутриутробной передачи^[3]. Частота инфицирования новорождённых не зависит от способа родоразрешения, кормления и от времени первого контакта с матерью^[11].

Возможен трансплацентарный перенос антител к SARS-CoV-2. Однако иммунитет, полученный новорождённым трансплацентарно, может оказаться нестойким. Концентрация иммуноглобулинов G в материнской крови, взятой во время родов, и пуповинной крови сильно коррелирует. Высокие коэффициенты трансплацентарного переноса ммуноглобулинаов наблюдались, когда заражение происходило менее чем за 60 дней до родов или во II триместре беременности. Антитела вырабатываются у 73 % женщин и у 1/3 рождённых от них детей. После первой вакцинации антитела проникают через трансплацентарный барьер и достигают материнских титров у плода в течение 15 дней^[3].

Антитела к SARS-CoV-2 передаются с молоком матери в высоких титрах^[3].

Нет оснований воздерживаться или прерывать грудное вскармливание — вероятность передачи вируса незначительна, безопасность грудного вскармливания матерями с COVID-19 подтверждена исследованиями. В соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии, а также Союза Европейских неонатальных и перинатальных обществ матери, инфицированные SARS-CoV-2, должны либо кормить грудью, либо сцеживать грудное молоко, соблюдая надлежащий уровень гигиены — ношение и регулярная смена масок, тщательное мытье рук, груди и бутылочек перед каждым контактом с ребёнком)^[3][11].

У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания. В систематическом обзоре 2021 года показана повышенная смертность беременных женщин относительно небеременных — 11,3 % против 6,4 %^[5]. Частота преждевременных родов составляет 21 %^[11].

Беременных со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами COVID-19 госпитализируют в изолированную палату. Беременные с лёгкими формами лечатся дома под контролем участкового терапевта и акушера-гинеколога женской консультации. Принципы лечения сводятся к следующему:

• поддержание водно-электролитного баланса, приём жаропонижающих и противодиарейных препаратов;
• антибактериальная терапия проводится при развитии вторичных бактериальных инфекций;
• оксигенотерапия для поддержания сатурации артериальной крови кислородом на ≥95 % во время беременности и ≥90 % в послеродовом периоде;
• респираторная поддержка показана пациенткам с гипоксемией и/или находящимся в состоянии шока;
• показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии: быстропрогрессирующая острая дыхательная недостаточность (частота дыхательных движений >25 в минуту, сатурация артериальной крови кислородом <94 %), другая органная недостаточность (≥2 балла по шкале Sepsis-related Organ Failure Assessments Score), сумма баллов ≥5 по шкале National Early Warning Score 2.
• этиотропное лечение COVID-19 во время беременности и кормления грудью не разработано^[5].

Всемирная организация здравоохранения советует беременным женщинам делать то же, что и остальным гражданам, чтобы избежать заражения: избегать контактов с больными людьми, мыть руки с мылом или обрабатывать дезинфицирующим средством^[13][14].

Вакцинация против COVID-19 не была связана с увеличением числа выкидышей или снижением числа живорождений^[15]. Метаанализ не выявил проблем безопасности вакцин, связанных с беременностью. Подавляющее большинство данных подтверждают эффективность вакцинации беременных в снижении риска инфицирования и тяжёлого течения заболевания. Вакцинация снижает частоту госпитализаций по поводу COVID-19 среди младенцев в возрасте до 6 месяцев, но недостаточно доказательств того, как долго сохраняется защита после рождения^[16].