Разрыв шейки матки

По механизму:

• самопроизвольные разрывы ШМ — возникают при родах

• насильственные разрывы ШМ — возникают при оперативных вмешательствах

По локализации:

• боковые (односторонние и двусторонние)
• передней губы
• задней губы

Разрывы ШМ могут быть единичными или множественными.

В зависимости от протяжённости повреждения разрывы ШМ подразделяют на три степени:

• I степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см.
• II степень —— разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной более 2 см, но на 1 см не доходящий до свода влагалища.
• III степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, доходящий до свода влагалища или переходящий на него^[2][5]

Разрывы ШМ возникают из-за совокупности механических и функциональных факторов.

Основные причины:

• Ригидность ШМ
• Крупный плод
• Чрезмерное растяжение краёв маточного зева (при прохождении крупного плода, при разгибательных вставлениях головки плода)
• Дистоция ШМ
• Быстрые и стремительные роды
• Дискоординация родовой деятельности 
• Рубцовая деформация ШМ
• Длительное сдавление краёв ШМ головкой плода при клинически узком тазе
• Оперативные вмешательства, включая наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец^[2][3]

К предрасполагающим факторам разрывов ШМ также относятся структурные изменения тканей на фоне воспаления^[4].

В процессе родовой деятельности ШМ сглаживается, а края маточного зева растягиваются и истончаются. Физиологическими считаются небольшие поверхностные надрывы краёв зева, которые наблюдаются у всех первородящих женщин и обычно не сопровождаются кровотечением либо проявляются незначительными кровянистыми выделениями. Однако при патологическом течении родов могут возникать глубокие разрывы, характеризующиеся обильным кровотечением. Такие повреждения, как правило, начинаются от края маточного зева и распространяются вверх по направлению к сводам влагалища. В наиболее тяжёлых случаях разрыв может распространиться на нижний маточный сегмент с вовлечением параметрия и брюшины, что расценивается уже как разрыв матки^[5].

Разрывы ШМ встречаются в 6-15 % случаев всех родов. Частота повреждений среди первородящих в 4 раза чаще,чем у повторнородящих ^[2][5].

Разрывы ШМ имеют различную клиническую картину в зависимости от глубины повреждения. Небольшие разрывы длиной до 1 см протекают бессимптомно. Более серьёзные повреждения проявляются кровотечением разной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии возникает обильное кровотечение. Характерным диагностическим критерием является появление непрерывного струйного кровотечения или массивного выделения кровяных сгустков непосредственно после родов, алая кровь вытекает струйкой ещё до отделения плаценты, кровотечение продолжается и после рождения плаценты при хорошо сократившейся матке, при отсутствии видимых наружных повреждений^[2][3].

В случаях диагностированного разрыва ШМ III степени или при подозрении на разрыв матки обязательно выполнение ручного послеродового обследования матки^[2].

• Разрыв матки
• Другие повреждения мягких тканей родовых путей
• Маточные кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах^[4][6].

• Рубцовые деформации ШМ^[1]
• Образованию эктропиона
• Инфекционные осложнения^[5]

При повреждениях I степени без признаков кровотечения хирургическое вмешательство может не проводиться. При разрывах II—III степени рекомендовано ушивание разрывов отдельными однорядными или двурядными швами. Особого внимания требуют разрывы III степени, при которых показано ручное обследование полости матки для исключения распространения повреждения на нижний маточный сегмент. При обнаружении гематом в параметральной клетчатке, сопровождающих разрыв ШМ, состояние расценивается как разрыв матки, что является показанием к экстренной лапаротомии с интраперитонеальным ушиванием повреждения^[2][3].

Для предотвращения разрывов ШМ необходимы:

• Своевременная подготовка ШМ к родам
• Адекватное обезболивание
• Выполнение по строгим показаниям влагалищных родоразрешающих операций
• Предупреждение ущемление ШМ между головкой плода
• Предупреждение преждевременных потуг
• Рациональное применение утеротонических препаратов^[4][7]