Материал из РУВИКИ — свободной энциклопедии

Обезболивание родов

Женщина, испытывающая боль во время родов

Обезболивание ро́дов — принятие мер по уменьшению (анальгезия) или полному устранению (анестезия) болезненных и болевых ощущений в родах.

Преимущества обезболивания родов — не только уменьшение эмоционального напряжения и облегчение страданий, но и обеспечение стабильности сердечно-сосудистой системы, улучшение маточно-плацентарного кровотока и прерывание симпатоадреналового ответа на боль[1]. Эффективная аналгезия во время родов способствует уменьшению энергозатрат, препятствует гипервентиляции, снижает потребление кислорода, респираторный алкалоз и гипокапнию, а также предотвращает развитие вазоконстрикции и редукции маточно-плацентарного кровотока[1].

Показания

[править | править код]

Обезболивание при очень высоком болевом пороге не требуется, так как боль во время схваток почти не ощущается. Показание к назначению обезболивания — выраженные болевые ощущения на фоне начавшейся родовой деятельности, регулярных схваток и открытия шейки матки на 2—4 см[2].

Для оценки обезболивания родов может использоваться балльная шкала эффективности[2]:

Клинические признаки
(во время схватки) 		Эффективность обезболивания (баллы)
0 1 2
Боль Болевые ощущения во время всей схватки Краткая, маловыраженная, на высоте схватки Отсутствует или легкопереносима
Психоэмоциональное напряжение Психоэмоциональное возбуждение, плаксивость, страх, сменяется угнетением психики Угнетение психики и временный страх Отсутствует или слабовыражено
Двигательное возбуждение Чрезмерное двигательное беспокойство Контролируемые движения Отсутствует или слабовыражено
Изменение ЧСС, повышение АД Увеличение ЧСС на 30 в мин, АД — более чем на 20 мм рт. ст. Увеличение ЧСС на 20—25 в мин, АД — не более чем на 20 мм рт. ст. Увеличение ЧСС на 10—15 в мин, АД — не более чем на 10 мм рт. ст.
Учащение и ритм дыхания Нарушение ритма, учащение более чем на 10 в мин Ритм правильный, кратковременное учащение, не более чем на 10 в мин Ритм правильный, учащение отсутствует

Все баллы суммируются. 3 балла и ниже — обезболивание является неэффективным, 4—7 баллов — удовлетворительным, 8—10 баллов — полноценным.

Современные методы обезболивания

[править | править код]

Фармакологическое (лекарственное) обезболивание[1][2]:

При обезболивании родов руководствуются следующими принципами: достижение аналгезии при сохранении сознания, чтобы оставалась возможность участвовать в родовом акте; выбранный метод обезболивания не должен оказывать отрицательное воздействие на плод и новорождённого. Для контролируемой пациенткой анальгезии могут применяться внутривенные вливания наркотических анальгетиков краткосрочного действия (например, ремифентанила)[2].

Оксибутират натрия не получил широкого распространения для обезболивания родов, так как имеет слабовыраженный анальгетический эффект (преобладает гипнотическое действие). Тем не менее, он может использоваться для обеспечения акушерского отдыха при утомлении во время родов.

Нелекарственные методы (психофизиопрофилактическое воздействие):

Анальгетики и анестетики[править | править код]

Оксид азота[править | править код]

Использование оксида азота (закиси азота) является наиболее распространённой методикой обезболивания родов благодаря лёгкой управляемости глубиной анестезии, отсутствию кумулятивного эффекта и негативного воздействия на плод и сократительную функцию матки[3][4]. Используется в смеси с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1, с наступлением обезболивающего эффекта через 5—10 минут и дремотного состояния между схватками[3].

Трихлорэтилен[править | править код]

Исторически для обезболивания родов применялся трихлорэтилен (0,3—0,5 об.% в смеси с закисью азота с кислородом, 1:1 и 2:1)[2][3]. Обладает кумулятивным эффектом при длительной ингаляции. Для избежания наркотической депрессии плода ингаляция данным веществом осуществлялась прерывистым способом (по 15—20 минут) и прерывалась за 30—40 минут до начала II периода родов[3].

Тримеперидин[править | править код]

Тримеперидин (промедол) — наиболее распространённый опиоидный наркотический анальгетик для обезболивания родов[2]. Вводится внутримышечно или подкожно в дозировке 10—20 мг (1—2 мл 1 % раствора). Начало действия — через 10—15 минут с продолжительностью 1,5—2 часа. В корректно подобранных дозировках не оказывает негативного воздействия на плод и сократительную функцию матки. Тримеперидин проникает через плаценту, поэтому во избежание наркотической депрессии новорождённого последняя инъекция вводится не менее чем за 2 часа до предполагаемого родоразрешения[3].

Кетамин[править | править код]

Кетамин — неконкурентный NMDA-антагонист, оказывающий антигиперальгезивное действие и снижающий временную потенциацию и суммацию боли[5]. Для обезболивания родов могут применяться вливания низких доз препарата (нагрузочная доза 0,2 мг/кг и 0,2 мг/кг/ч при продлённой инфузии)[6]. Кетамин не влияет на сократимость матки, состояние плода и гемодинамику роженицы[1].

Фентанил[править | править код]

Фентанил — опиоидный наркотический анальгетик с кратковременным действием (20—25 минут). Согласно БМЭ, оптимальным для анальгезии при неосложнённых родах является внутримышечная инъекция 0,05—0,1 мг фентанила и 2,5—5 мг (1—2 мл) дроперидола[3]. В отличие от тримеперидина и его аналогов фентанил не оказывает снотворного действия, лишая роженицу активного участия в родах[4].

Галотан[править | править код]

Галотан (фторотан) обладает мощным и кратковременным анальгезирующим действием. Имеет ограниченное применение для быстрого снятия родовой деятельности при угрозе разрыва матки, эклампсии и преэклампсии[4]. В таких случаях используется в концентрации 0,5—0,9 об.%[3].

Эпидуральная анестезия[править | править код]

Основная статья: Эпидуральная анестезия

При эпидуральной анестезии анестезирующее вещество вводится в эпидуральное пространство позвоночного канала. Данный метод используется, когда неэффективны другие методы обезболивания, при артериальной гипертензии и преэклампсии, многоплодной беременности, тазовом предлежании плода, а также родоразрешении путём наложения акушерских щипцов[2].

В родах применяют различные модификации регионарной анестезии: комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА) и эпидуральную аналгезию, контролируемую роженицей. Контролируемая пациенткой эпидуральная аналгезия может применяться в комбинации с низкими дозами препаратов для местной анестезии (например, ропивакаином — ропистезия, бупивакаином) и опиоидными анальгетиками (например, суфентанилом)[7].

Эпидуральная анестезия рекомендована Всемирной организацией здравоохранения здоровым беременным женщинам (с учётом предпочтений)[8]. В «Рекомендациях ВОЗ по стимуляции родов» не рекомендуется совмещённое с ней использование окситоцина для стимуляции родовой деятельности[8].

Немедикаментозное воздействие[править | править код]

К немедикаментозным методам воздействия относятся различные формы физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам, электроаналгезия, чрезкожная электронейростимуляция, гипноз и внушение, акупунктура и электроакупунктура[1][9]. Различные исследования покали показаны принципиальную возможность достижения аналгезии, благоприятное влияние на течение родов и отсутствие отрицательного воздействия на плод и организм матери[1]. Тем не менее применение данных методов обезболивания родов ограничено в акушерстве.

Противопоказания

[править | править код]

Перед применением любого обезболивающего средства требуется обязательная консультация акушера-гинеколога и врача-анестезиолога.

Противопоказания для обезболивания родов практически отсутствуют, однако существуют противопоказания к применению тех или иных методов и препаратов. Недопустимо использовать длительно действующие препараты (например, тримеперидин) за два часа до ожидаемого рождения ребёнка во избежание депрессии ЦНС и дыхания у плода. Приём бензодиазепинов также нежелателен по причине риска развития амнезии периода родов у матери и депрессии у плода[10][2]. С осторожностью подходят к обезболиванию при клинически узком тазе, аномалиях прикрепления плаценты, недоношенности, рубцах на матке[3].

История обезболивания родов

[править | править код]

Во время родов, когда матка роженицы сокращается, младенец постепенно выходит наружу через раскрывшуюся шейку матки и влагалище. Боль в процессе родов может возникать из-за растяжения шейки матки, влагалища, промежности, сдавливания и разрыва мягких тканей. Из-за болевых ощущений у женщины может нарушиться сердечная деятельность и дыхание; длительная боль часто ведет к преждевременному утомлению, прекращению сокращений матки, недостатку кислорода у плода (гипоксии). Вопрос облегчения родовых мук занимал знахарей, повитух, лекарей, а затем акушеров и учёных на протяжении всего существования человечества.

История обезболенного родовспоможения с древних времён[править | править код]

С древних времён люди стремились обезболивать роды. Для этого, в частности, применяли «сонную губку», пропитанную настойкой мандрагоры или опием, вдыхали дым древесного угля[3]. Начало применения научного метода в обезболивании родов приходится на середину XIX века, когда были открыты анальгезирующие свойства хлороформа, закиси азота, диэтилового эфира и других веществ[3].

История обезболенного родовспоможения, XIX век[править | править код]

В 1847 году шотландский акушер Джеймс Симпсон предложил обезболивать схватки вдыханием паров эфира и хлороформа[11]. В 1853 году английский акушер Джон Сноу применил хлороформ в качестве средства для наркоза во время ро́дов королевы Виктории[12][13]. В письме Джеймсу Симпсону, отчитываясь о том, как прошли её ро́ды, королевский акушер отметил: «Во время схваток Её величество дышала парами хлороформа, она не ощущала боли и осталась очень довольна…»[14].

Однако в течение последующего десятилетия выяснилось, что хлороформный наркоз довольно часто вызывает удушье у детей. Длительный наркоз для устранения боли был использован и при родах будущего президента США, Франклина Рузвельта и, как пишет в своих мемуарах Сара Делано Рузвельт, при этом чуть не произошла трагедия: новорождённого с большим трудом удалось вернуть к жизни[15]. После многих подобных неблагоприятных случаев длительный наркоз для обезболивания родов применять перестали[16].

История обезболенного родовспоможения, XX век[править | править код]

В 1902 году Рихард фон Штейнбюхель (Richard von Steinbuchel), профессор Университета города Грац, начал вводить роженицам скополамин, широко применявшийся в глазной и психиатрической практике, и морфин[17]. При достижении эффекта обезболивания роженицы не утрачивали сознания, и схватки у них не ослабевали. Дети рождались здоровыми. Метод Штейнбюселя был доработан Карлом Гауссом (Carl Gauss) во Фрейбурге, в 1906 году. Тогда-то и возник термин Dämmerschlaf (буквально «сумеречный сон»[18][19].

К 1913 году Бернард Крониг (Bernard Kronig) и Карл Гаусс (Carl J. Gauss) разработали более рациональную тактику применения скополамин-морфинного наркоза[20]. В дальнейшем скополамин, особенно более совершенная его фармакологическая структура (скополамин и шестиатомный спирт), послужил основанием для создания различных модификаций скополамин-морфинного обезболивания родов. Такие коктейли широко применялись в мире вплоть до 1960 года. С 1960-х годов более популярным методом обезболивания родов стала эпидуральная анестезия[21].

В 1933 году лондонский врач Грантли Дик-Рид в своей практике наткнулся на любопытный случай: одна из рожениц отказалась воспользоваться газовой маской для обезболивания, заявив: «Я не чувствую никакой боли, разве при родах она бывает?». Заинтересовавшись подобным поведением пациентки, доктор Рид пришёл к заключению, что главной причиной ощущения боли является тревога и страх перед родами как страх перед неизвестным: в результате возникает судорожное напряжение всех (в том числе и маточных) мышц, в которых при этом сдавливаются сосуды. В итоге нарушается поступление в сосуды матки крови и кислорода, из-за чего роженица и испытывает боль. Доктор Рид был убежден: стоит только снять у рожениц отрицательное психологическое возбуждение (а, следовательно, устранить ненужное напряжение мышц) и для возникновения боли не будет причин. Для профилактики болезненных ощущений Дик-Рид рекомендовал информировать женщин о процессе родов и выполнять упражнения, вызывающие расслабление мышц, уже на двадцатой неделе беременности[22]. Концепция естественных родов Грантли Дик-Рида в дальнейшем была подвержена критике как антифеминистская и потенциально опасная для женщин[23][24][25].

Исследования французских учёных[править | править код]

Исследования советских учёных[править | править код]

В 1949 году доцент Харьковской центральной клинической больницы И. З. Вельвовский установил, что в возникновении болевых ощущений ведущая роль принадлежит коре головного мозга. Сущность методики Вельвовского состоит в том, чтобы путём словесного воздействия создать у будущей матери правильные взаимоотношения между корой головного мозга и подкорковыми структурами мозга, снизить возбуждение в подкорковых центрах. Эта методика, основанная на принципах классического (павловского) обусловливания, получила название психопрофилактический метод обезболивания ро́дов.

Метод представляет собой систему предупредительных мер против появления и развития болей при ро́дах (новаторство подхода заключалось в том, чтобы не бороться с самой болью, заглушая её, а предупредить и устранить причины нарушения физиологического равновесия высших отделов нервной системы, при которых возникает боль).

Рассматривая беременность и роды в свете нервизма, авторы представляли их как акты, определяемые цепью безусловных рефлексов, усложненных инстинктивной, а далее и условно-рефлекторной деятельностью, и руководимые корой мозга в её сложных соотношениях с подкоркой. Исходя из теории «кортикогенных болей» (то есть тех, которые возникают от того, что кора мозга чрезмерно «взбудоражена» уже самим фактом предстоящего процесса, например, родового), авторы делают важный для построения профилактической системы вывод о том, что роды, как физиологический акт, в нейродинамике не создают таких индукционных отношений, которые неизбежно вызывают переживание боли. Иными словами, боль при родах не является обязательной, а значит, её можно предупредить и даже избежать[26].

В 1950 году доктор А. П. Николаев представил на Международном конгрессе гинекологов доклад с изложением этого метода[27]. Присутствовавший на конгрессе Фернан Ламаз, заинтересовавшись методикой советских учёных, предпринимает поездку в Ленинград, чтобы выяснить, насколько успешно она используется в СССР. По возвращении во Францию, он начинает активно внедрять её в акушерскую практику, добавив принцип «партнёрства в родах» и программу релаксации.

Примечания

[править | править код]
  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 181—183. — 1200 с. — ISBN 978-5-9704-2334-9.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Анестезиология / Под ред. ак. РАМН А. А. Бунятяна, проф. В. М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 306, 1022, 927—938. — 1104 с. — 500 экз. — ISBN 978-5-9704-2339-4.
  3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Расстригин, 1981.
  4. ↑ 1 2 3 Акушерство / под ред. С. Н. Занько, Л. Е. Радецкой. — Минск: Выш. шк., 2013. — С. 189—190. — 734 с. — ISBN 978-985-06-2171-9.
  5. ↑ Овечкин А. М. Кетамин и послеоперационная боль, или новый взгляд на старый препарат(аналитический обзор) // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2010. — № 1.
  6. ↑ Sam Joel, Anita Joselyn, Verghese T Cherian et al. Low-dose ketamine infusion for labor analgesia: A double-blind, randomized, placebo controlled clinical trial (англ.) // Saudi Journal of Anaesthesia. — 2014. — Vol. 8, iss. 1. — P. 6. — doi:10.4103/1658-354X.125897.
  7. ↑ Анестезиология: руководство / под ред. Райнера Шефера, Матиаса Эберхардта. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 864 с. — ISBN 978-5-9704-1175-9.
  8. ↑ 1 2 Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по уходу в интранатальный период для формирования положительного опыта родов: улучшение здоровья и благополучия матерей и новорожденных (2018). Дата обращения: 12 февраля 2023.
  9. ↑ Jones L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z, Gates S, Newburn M, et al. (March 2012). “Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews”. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 3 (3): CD009234. DOI:10.1002/14651858.CD009234.pub2. PMC 7132546. PMID 22419342. S2CID 7358365.
  10. ↑ Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 62—67. — 608 с. — ISBN 978-5-9704-2176-5.
  11. ↑ Sir James Young Simpson, 1st Baronet (англ.). Encyclopædia Britannica. Дата обращения: 15 января 2023.
  12. ↑ Sandelowski M. Pain, pleasure, and American childbirth: from the twilight sleep to the read method : [англ.]. — Westport, Conn : Greenwood Press, 1984. — P. 3–26.
  13. ↑ Camann W. A History of Pain Relief During Childbirth // The Wondrous Story of Anesthesia : [англ.]. — 2014. — P. 847–858. — ISBN 978-1-4614-8440-0. — doi:10.1007/978-1-4614-8441-7_62.
  14. ↑ Каструбин Э. М. Роды без страха — роды без боли (недоступная ссылка)
  15. ↑ Franklin D. Roosevelt Presidential Library and Museum — FDR’s Birthday. Дата обращения: 28 августа 2011. Архивировано 3 сентября 2011 года.
  16. ↑ Безболезненные роды: опыт наших предков Архивная копия от 23 сентября 2011 на Wayback Machine // Беременность и роды. Медпортал. Ру.
  17. ↑ Von Steinbuchel R. Vorlaufige Mittheilung uber die Anwendung von Skopolamin-Morphium-Injectionen in der Geburtshilfe. Zentralbl Gynacol 1902; 30: 1304—1306.
  18. ↑ Gauss C.J. Anwendung des Skopolamin-Morphium Dammerschlafes in der Geburtshilfe. Med Klin 1906; 2: 136—138.
  19. ↑ Jessica Cartwright. The Use of Morphine and Scopolamine to Induce Twilight Sleep. The Embryo Project Encyclopedia (2 мая 2019). Дата обращения: 15 января 2023.
  20. ↑ Medicine: Childbirth: Nature v. Drugs (англ.). Time (25 мая 1936). Дата обращения: 15 января 2023.
  21. ↑ G. A. Skowronski. Pain Relief in Childbirth: Changing Historical and Feminist Perspectives (англ.) // Anaesthesia and Intensive Care. — 2015-07. — Vol. 43, iss. 1_suppl. — P. 25–28. — doi:10.1177/0310057X150430S106.
  22. ↑ Подробнее см.: Grantly Dick-Read Method of Childbirth Архивная копия от 27 июля 2013 на Wayback Machine
  23. ↑ Suzanne McKenzie-Mohr, Michelle N. Lafrance. Women Voicing Resistance: Discursive and narrative explorations (англ.). — Routledge, 2014. — P. 45.
  24. ↑ Elaine Glaser. The cult of natural childbirth has gone too far (англ.). The Guardian (5 марта 2015). Дата обращения: 15 января 2023.
  25. ↑ Hadley Freeman. The obsession with 'natural' birth is just another way to judge a woman (англ.). The Guardian (29 мая 2015). Дата обращения: 15 января 2023.
  26. ↑ Подробнее см.: Вельвовский И. З. Система психопрофилактического обезболивания родов. — М.: Просвещение, 1986.
  27. ↑ Paula A. Michaels. Comrades in the Labor Room: The Lamaze Method of Childbirth Preparation and France's Cold War Home Front, 1951–1957 (англ.) // The American Historical Review. — 2010. — Vol. 115, iss. 4. — P. 1031–1060. — doi:10.1086/ahr.115.4.1031.

Литература

[править | править код]
Источник — https://ru.ruwiki.ru/w/index.php?title=Обезболивание_родов&oldid=1207179441