Замершая беременность

По результатам ультразвукового исследования:

• анэмбриония I типа — зародыш не визуализируется, средний диаметр плодного яйца ≤2,5 см, размеры матки соответствуют 5—7 неделе беременности
• анэмбриония II типа — зародыш не визуализируется или определяются остатки зародыша, средний диаметр плодного яйца на 10—11 неделе беременности 4,5—5,5 см, закладка ворсинчатого хориона не визуализируется после 8 недели беременности;
• гибель эмбриона.

• Нежизнеспособность плода
• Неполноценность иммунных реакций отторжения
• Слабая сократительная активность миометрия
• Неполноценная секреторная трансформация эндометрия
• Поздний репродуктивный возраст матери
• Репродуктивные потери в анамнезе
• Употребление алкоголя, кокаина, кофеина, курение
• Высокий уровень загрязнения воздуха
• Эндокринные заболевания (синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, некомпенсированный сахарный диабет)
• Тромбофилия (антифосфолипидный синдром, гомозиготные полиморфизмы G1691A и G20210A)
• Инфекции, передающиеся половым путём
• Приём цитостатических, противогрибковых, нестероидных противовоспалительных препаратов, ретиноидов, антидепрессантов
• Избыточная масса тела^[1][3]

Предполагают, что неразвивающееся плодное яйцо задерживается в матке из-за глубокого проникновения ворсин хориона в эндометрий, слабой иммунной реакции отторжения погибшего плода, биохимических дефектов метаболизма, повреждение рецепторов к сокращающим матку веществам на фоне хронического воспаления. Обычно в ответ на омертвевшую ткань выделяются фибрин, лейкоциты, а из повреждённых сосудов — эритроциты и трофобластическая ткань, что проявляется мажущими кровянистыми выделениями из влагалища. Через 4 недели после гибели плода начинается его аутолиз. В кровоток женщины поступают токсины, тромбопластические субстанции, факторы свёртывания крови — развивается интоксикация. После выскабливания полости матки воздействие на гемокоагуляцию усиливается — может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания^[4].

У пациенток с антифосфолипидным синдромом замершая беременность связана с воспалением хориона или плаценты, нарушением нормальной функции трофобласта и протромботическими явлениями. Хромосомные аномалии и фрагментация дезоксирибонуклеиновой кислоты препятствуют нормальному течению беременности. Генетические аномалии, как правило, возникают у плода спонтанно. Они приводят к нарушению развития ворсин хориона и хориального синцития. При дефектах на молекулярном уровне важную роль в патогенезе играют гипоксия, нарушение ангиогенеза, апоптоза и воспаления, дисбаланс их регуляторных путей^[1].

Распространённость около 2 % одноплодных беременностей и 4 % — многоплодных. В 80 % всех выкидышей плодное яйцо сначала погибает, а затем отторгается. На сроке до 12 недели гестации 60—70 % выкидышей обусловлено замершей беременностью. На сроке до 8 недели 33,3 % выкидышей происходит по типу анэмбрионии^[1].

Замершая беременность составляет 16—18 % всех репродуктивных потерь. Развитие беременности чаще останавливается на сроках до 12 недель. В 26—66 % случаев выяснить причину не удаётся^[4].

Исчезают субъективные признаки беременности. Менструации не восстанавливаются. Через 2—6 недель после гибели плода появляются боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Через 4 недели у 10 % женщин возникает слабость, головокружение, лихорадка^[4].

• Динамическое исследование концентрации β-хорионического гонадотропина в сыворотке крови помогает оценить жизнеспособность плода.
• Определение концентрации прогестерона в сыворотке крови может быть полезным дополнением к ультразвуковому исследованию.
• Морфологическое исследование рекомендовано после хирургического аборта на любом сроке беременности и медикаментозного аборта на сроке более 12 недель. Патологоанатомическое исследование проводят для подтверждения беременности, аномалий плода, исключения трофобластической болезни.
• Гистологическое исследование абортивного материала проводят, чтобы установить причину неразвивающейся беременности.
• Генетическое исследование абортуса целесообразно при повторной неразвивающейся беременности или привычном невынашивании для решения о донорстве половых клеток^[1].

Ультразвуковое исследование плода. Критерии неразвивающейся беременности:

• копчико-теменной размер плода 7 мм и более, сердцебиения нет;
• средний диаметр плодного яйца 25 мм и более, эмбриона нет^[1].

Сомнительные критерии неразвивающейся беременности:

• копчико-теменной размер плода менее 7 мм, сердцебиения нет;
• средний диаметр плодного яйца 16—24 мм, эмбриона нет;
• нет эмбриона с сердцебиением через 7—13 дней после того, как наблюдали плодное яйцо без желточного мешка;
• нет эмбриона с сердцебиением через 7—10 дней после того, как наблюдали плодное яйцо с желточным мешком;
• нет эмбриона через 6 недель и более от начала последней менструации при регулярном менструальном цикле;
• плодное яйцо без желточного мешка и эмбриона;
• желточный мешок более 7 мм;
• маленький плодный мешок относительно размеров эмбриона (разница между средним диаметром плодного мешка и копчико-теменным размером плода менее 5 мм)^[1].

• Начавшийся выкидыш
• Трофобластическая болезнь
• Внематочная беременность
• Воспаление внутренних половых органов^[4]

• Эндометрит
• Гематометра
• Маточное кровотечение
• Неполный выкидыш^[5]
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания^[4]
• Тромбозы
• Кальцификация плода
• Резорбция продуктов зачатия^[2]

Возможны три варианта ведения беременности:

• выжидательная тактика,
• медикаментозное опорожнение полости матки,
• вакуумная аспирация плодного яйца^[1].

Для медикаментозного опорожнения полости матки используют мизопростол или комбинацию мифепристона и мизопростола. Выжидательная тактика связана с более длинным периодом изгнания плодного яйца и повышенным риском неполного опорожнения матки^[6].

Прогноз для жизни беременной благоприятный^[4].

При подозрении на неполный аборт выполняют ультразвуковое исследование матки и придатков, определяют концентрацию β-хорионического гонадотропина в сыворотке крови. Осмотры гинеколога, консультация психолога назначают индивидуально^[1].

Модификация образа жизни: отказ от курения, снижение стрессовых нагрузок, нормализация сна, умеренная физическая нагрузка. Контроль эндокринных нарушений: нормализация массы тела, компенсация сахарного диабета, лечение синдрома поликистозных яичников, болезней щитовидной железы, гиперпролактинемии, анемии, нарушений свёртывающей системы крови, воспалительных болезней органов малого таза и инфекций, передающихся половым путём. Приём микроэлементов: препаратов йода, витамина D, полиненасыщенных жирных кислот, фолиевой кислоты^[1].