Замершая беременность
За́мершая бере́менность (неразвива́ющаяся бере́менность, несостоявшийся выкидыш, ЗБ) — остановка развития плода до 22 недели беременности без выкидыша. Причины: генетические аномалии, вредные привычки, тромбофилия, эндокринные болезни, хронические воспаления внутренних половых органов и др. Замершая беременность проявляется болями в животе, кровянистыми выделениями из влагалища, симптомами интоксикации; может приводить к инфекционным и тромботическим осложнениям у беременной, кальцификации или резорбции плода. Диагноз выставляют по данным ультразвукового исследования. Лечение заключается в медикаментозном опорожнении полости матки или вакуумной аспирации плодного яйца; возможна выжидательная тактика ведения беременной[1][2].
Общие сведения
| Замершая беременность | |
|---|---|
| МКБ-11 | JA03 |
| МКБ-10 | O02.0, O02.1 |
Классификация
По результатам ультразвукового исследования:
- анэмбриония I типа — зародыш не визуализируется, средний диаметр плодного яйца ≤2,5 см, размеры матки соответствуют 5—7-й неделе беременности
- анэмбриония II типа — зародыш не визуализируется или определяются остатки зародыша, средний диаметр плодного яйца на 10—11-й неделе беременности 4,5—5,5 см, закладка ворсинчатого хориона не визуализируется после 8-й недели беременности;
- гибель эмбриона.
Этиология
- Нежизнеспособность плода;
- Неполноценность иммунных реакций отторжения;
- Слабая сократительная активность миометрия;
- Неполноценная секреторная трансформация эндометрия;
- Поздний репродуктивный возраст матери;
- Репродуктивные потери в анамнезе;
- Употребление алкоголя, кокаина, кофеина, курение;
- Высокий уровень загрязнения воздуха;
- Эндокринные заболевания (синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, некомпенсированный сахарный диабет);
- Тромбофилия (антифосфолипидный синдром, гомозиготные полиморфизмы G1691A и G20210A);
- Инфекции, передающиеся половым путём;
- Приём цитостатических, противогрибковых, нестероидных противовоспалительных препаратов, ретиноидов, антидепрессантов;
- Избыточная масса тела[1][3].
Патогенез
Предполагают, что неразвивающееся плодное яйцо задерживается в матке из-за глубокого проникновения ворсин хориона в эндометрий, слабой иммунной реакции отторжения погибшего плода, биохимических дефектов метаболизма, повреждение рецепторов к сокращающим матку веществам на фоне хронического воспаления. Обычно в ответ на омертвевшую ткань выделяются фибрин, лейкоциты, а из повреждённых сосудов — эритроциты и трофобластическая ткань, что проявляется мажущими кровянистыми выделениями из влагалища. Через 4 недели после гибели плода начинается его аутолиз. В кровоток женщины поступают токсины, тромбопластические субстанции, факторы свёртывания крови — развивается интоксикация. После выскабливания полости матки воздействие на гемокоагуляцию усиливается — может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания[4].
У пациенток с антифосфолипидным синдромом замершая беременность связана с воспалением хориона или плаценты, нарушением нормальной функции трофобласта и протромботическими явлениями. Хромосомные аномалии и фрагментация дезоксирибонуклеиновой кислоты препятствуют нормальному течению беременности. Генетические аномалии, как правило, возникают у плода спонтанно. Они приводят к нарушению развития ворсин хориона и хориального синцития. При дефектах на молекулярном уровне важную роль в патогенезе играют гипоксия, нарушение ангиогенеза, апоптоза и воспаления, дисбаланс их регуляторных путей[1].
Эпидемиология
Распространённость около 2 % одноплодных беременностей и 4 % — многоплодных. В 80 % всех выкидышей плодное яйцо сначала погибает, а затем отторгается. На сроке до 12-й недели гестации 60—70 % выкидышей обусловлено замершей беременностью. На сроке до 8-й недели 33,3 % выкидышей происходит по типу анэмбрионии[1].
Замершая беременность составляет 16—18 % всех репродуктивных потерь. Развитие беременности чаще останавливается на сроках до 12 недель. В 26—66 % случаев выяснить причину не удаётся[4].
Диагностика
Клиническая картина
Исчезают субъективные признаки беременности. Менструации не восстанавливаются. Через 2—6 недель после гибели плода появляются боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Через 4 недели у 10 % женщин возникает слабость, головокружение, лихорадка[4].
Для нерегулярного цикла сроки могут быть менее точными, и требуется более длительное наблюдение.
Лабораторные исследования
- Динамическое исследование концентрации β-хорионического гонадотропина в сыворотке крови помогает оценить жизнеспособность плода.
- Определение концентрации прогестерона в сыворотке крови может быть полезным дополнением к ультразвуковому исследованию.
- Морфологическое исследование рекомендовано после хирургического аборта на любом сроке беременности и медикаментозного аборта на сроке более 12 недель. Патологоанатомическое исследование проводят для подтверждения беременности, аномалий плода, исключения трофобластической болезни.
- Гистологическое исследование абортивного материала проводят, чтобы установить причину неразвивающейся беременности.
- Генетическое исследование абортуса целесообразно при повторной неразвивающейся беременности или привычном невынашивании для решения о донорстве половых клеток[1].
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование плода. Критерии неразвивающейся беременности:
- копчико-теменной размер плода 7 мм и более, сердцебиения нет; современные аппараты могут детектировать сердцебиение уже при КТР 1,5-2 мм, поэтому в ряде случаев диагноз может быть установлен раньше.
- средний диаметр плодного яйца 25 мм и более, эмбриона нет[1]. В некоторых протоколах (например, UK guidelines) СДПЯ ≥25 мм без эмбриона считается абсолютным критерием, а 20-24 мм — сомнительным.
Сомнительные критерии неразвивающейся беременности:
- копчико-теменной размер плода менее 7 мм, сердцебиения нет;
- средний диаметр плодного яйца 16—24 мм, эмбриона нет;
- нет эмбриона с сердцебиением через 7—13 дней после того, как наблюдали плодное яйцо без желточного мешка;
- нет эмбриона с сердцебиением через 7—10 дней после того, как наблюдали плодное яйцо с желточным мешком;
- нет эмбриона через 6 недель и более от начала последней менструации при регулярном менструальном цикле;
- плодное яйцо без желточного мешка и эмбриона;
- желточный мешок более 7 мм;
- маленький плодный мешок относительно размеров эмбриона (разница между средним диаметром плодного мешка и копчико-теменным размером плода менее 5 мм)[1].
Дифференциальная диагностика
- Начавшийся выкидыш;
- Трофобластическая болезнь;
- Внематочная беременность;
- Воспаление внутренних половых органов[4].
Осложнения
- Эндометрит;
- Гематометра;
- Маточное кровотечение;
- Неполный выкидыш[5];
- Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания[4];
- Тромбозы;
- Кальцификация плода;
- Резорбция продуктов зачатия[2].
Лечение
Возможны три варианта ведения беременности:
- выжидательная тактика,
- медикаментозное опорожнение полости матки,
- вакуумная аспирация плодного яйца[1].
Для медикаментозного опорожнения полости матки используют мизопростол или комбинацию мифепристона и мизопростола. Выжидательная тактика связана с более длинным периодом изгнания плодного яйца и повышенным риском неполного опорожнения матки[6].
Прогноз
Прогноз для жизни беременной благоприятный[4].
Диспансерное наблюдение
При подозрении на неполный аборт выполняют ультразвуковое исследование матки и придатков, определяют концентрацию β-хорионического гонадотропина в сыворотке крови. Осмотры гинеколога, консультация психолога назначают индивидуально[1].
Профилактика
Модификация образа жизни: отказ от курения, снижение стрессовых нагрузок, нормализация сна, умеренная физическая нагрузка. Контроль эндокринных нарушений: нормализация массы тела, компенсация сахарного диабета, лечение синдрома поликистозных яичников, болезней щитовидной железы, гиперпролактинемии, анемии, нарушений свёртывающей системы крови, воспалительных болезней органов малого таза и инфекций, передающихся половым путём. Приём микроэлементов: препаратов йода, витамина D, полиненасыщенных жирных кислот, фолиевой кислоты[1].
