ВИЧ и беременность

ВИЧ относится к семейству Retroviridae и подсемейству Lentivirus. На территории России доминирует серотип ВИЧ-1^[1].

Источник инфекции — человек, инфицированный ВИЧ, на любой стадии болезни^[1][2].

Пути передачи:

• естественный — половой, вертикальный,
• искусственный — парентеральный, трансфузионный, трансплантационный, контаминационный^[1].

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно беременеют около 1,3 миллиона женщин, инфицированных ВИЧ^[3]. К 2019 году возросла роль полового пути передачи у женщин детородного возраста, что усугубило проблему заражения детей. В то же время охват трёхэтапной профилактики вертикального пути передачи ВИЧ вырос с 88,7 % в 2017 году до 92,4 %. В 2020 году зарегистрировано 681 новых случаев заражения детей, в 2019 году — 852, в 2018 году — 977. Передача ВИЧ от матери к ребёнку возможна на любом сроке беременности, но 90 % заражений происходит в последние недели, во время родов и в период грудного вскармливания. Без профилактики частота передачи составляет около 40 %.^[1].

Риск заражения детей внутриутробно и во время родов оценивается в 15-30 %, в период грудного — 5-15 %^[1][4]. Риск повышается при инфицировании женщины в период беременности и на поздних стадиях СПИД. У 80 % женщин с числом CD₄₊-лимфоцитов ниже 350 мкл⁻¹ ВИЧ передаётся в перинатальном периоде^[1].

Для диагностики ВИЧ-инфекции большое значение имеет анамнез заболевания и эпидемиологические данные, особенно на ранних стадиях заболевания. Важно узнать принадлежность пациентки к группе высокого риска заражения ВИЧ, получить информацию о продолжительных заболеваниях, передающиеся половым путём, пребывании в эндемичных по СПИД регионах и половом контакте с партнёрами из этих групп^[4].

Острая инфекция проявляется лихорадкой, лимфаденопатией, кожной сыпью, миалгиями, головными болями, язвами во рту. Латентная инфекция проявляется сильным потоотделением, диареей, потерей массы тела на 10 % и более, затяжным пневмониями, необъяснимыми инфекциями дыхательных путей, бактериальными и грибковыми поражениями различных органов, утомляемостью и слабостью^[1][4].

Выявление антител к ВИЧ рекомендовано:

• всем женщинам фертильного возраста,
• беременным при постановке на учёт и на сроке (30±2) недели,
• половому партнёру беременной женщины^[1][2].

На 34-36 неделе беременности анализ на определение антител к ВИЧ проводят:

• имеющим ВИЧ-инфицированных партнёров,
• употребляющим психоактивные вещества,
• проживающим в регионах с распространённостью ВИЧ-инфекции среди беременных более 1 %,
• имеющим признаки острой ВИЧ-инфекции^[1][2].

В сомнительных случаях прибегают к количественному определению рибонуклеиновой кислоты вируса методом полимеразной цепной реакции^[1].

Дополнительно:

• определяют количество CD₄₊-лимфоцитов;
• проводят скрининг на антитела к вирусам гепатита В и C, микобактерии туберкулёза, возбудителям инфекций, передающихся половым путём;
• выполняют клинический анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи (активная инфекция проявляется лейкопенией, тромбоцитопенией, повышенной активностью трансаминаз);
• анализ на HLA B*5701 проводят, если планируется лечение абакавиром^[1][5].

Для контроля состояния плода применяют кардиотокографию, трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование проводят не менее 3-х раз за время беременности, используя таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока гестации. Это позволяет выявлять отклонения в развитии практически всех органов и костных образований плода. Кардиотокография позволяет непрерывно регистрировать частоту сердечных сокращений плода и тонус матки как во время беременности, так и во время родов, а затем оценивать и анализировать важнейшие показатели^[4].

• Инфицирование ребёнка ВИЧ
• Врождённая цитомегаловирусная инфекция
• Врождённый токсоплазмоз
• Врождённые аномалии развития
• Преждевременные роды^[1][5]

Цели лечения — подавление ВИЧ, оппортунистических и опухолевых заболеваний, коррекция иммунных нарушений. Лечение беременных проводят с учётом вирусной нагрузки, стадии заболевания, иммунологических нарушений^[4][2].

• Преждевременные роды
• Низкий вес новорождённого
• Мертворождение
• Артериальная гипертензия
• Преэклампсия
• Эклампсия^[2]

Без профилактических мер передача ВИЧ от матери к ребёнку может достигать 30-60 %^[1][4]. Профилактика снижает риск инфицирования до 1-2 %. Патологическое течение беременности, особенно угроза прерывания беременности, повышают вероятность инфицирования ребёнка до 2-3 %^[1][5]. Если женщина рожает двойню, то у первого ребёнка риск заражения выше, чем у второго^[4]. Частота преждевременных родов составляет 17,1 %, а если произошло перинатальное инфицирование — 43,9 %^[1].

Позднее начало лечения увеличивает риск инфицирования ребёнка. Если лечение начато позже 13 недели риск увеличивается в 2,3 раза, позже 28 недели — в 4,5 раза, по сравнению с началом лечения до 13 недели^[1].

Беременных наблюдает акушер-гинеколог женской консультации, инфекционист и акушер-гинеколог Центра профилактики и борьбы со СПИД^[1].

Искусственное оплодотворение и перенос эмбриона не противопоказаны ВИЧ-инфицированным, но есть условия, которые рекомендуется соблюдать:

• болезнь должна быть в субклинической стадии или в фазе ремиссии не менее 6 месяцев;
• женщина должна получать антиретровирусное лечение;
• вирусная нагрузка должна быть <50 коп/мл^[1].

Профилактику заражения ребёнка проводят в 3 этапа:

• 1 этап — все беременные продолжают антиретровирусную терапию, начатую до беременности или начинают лечение с 85 дня беременности (схему терапии назначает врач-инфекционист территориального Центра СПИД)^[1][4][5].
• 2 этап — беременных госпитализируют на сроке 35-36 недель, отслеживают показатели жизненно важных функций организма матери и плода, корректируют антиретровирусную терапию, по показаниям проводят плановое кесарево сечение^[1][4][5].
• 3 этап — новорождённые должны получать антиретровирусную терапию, объём и продолжительность которой зависит от вирусной нагрузки матери^[5].