Малярия и беременность

Plasmodium falciparum проникает в эритроциты и экспрессирует на их поверхности большой трансмембранный мультидоменный белок, богатый цистеином. Этот белок связывает эритроциты с низкосульфатированной формой хондроитинсульфата А в межворсиночном пространстве плаценты. Связанные эритроциты забивают лакуны плаценты, затрудняют прохождение кислорода и питательных веществ от матери к плоду, а также вызывают местное воспаление^[4][5][2][6].

Предположительно паразиты секвестрируются в сосудах плаценты и размножаются, достигая высокой численности. Хондроитинсульфат А появляется на поверхности синцитиотрофобластов плаценты и является компонентом протеогликана, обнаруживаемого в плаценте. Антиадгезивные антитела, защищают беременных от малярии, но они появляются только после нескольких беременностей. Отсутствие этих антител, вероятно, является основной причиной тяжёлых форм малярии у первобеременных по сравнению с многорожавшими^[7].

Гипогликемия — важный компонент патофизиологии злокачественной малярии. При тропической малярии она развивается из-за снижения глюкогенеза в печени, увеличения потребления глюкозы паразитами и стимуляции секреции инсулина. Кроме того, концентрация глюкозы в крови понижается на фоне приёма хинина, который тормозит разрушение инсулина в печени. Обычно гипогликемия сопровождается накоплением молочной кислоты в тканях и является одним из факторов, способствующих летальному исходу^[2].

Механизм самопроизвольных абортов и внутриутробной задержки развития плода до сих пор неясен, но лихорадка, которая может спровоцировать выкидыш, и анемия имеют существенное значение^[7].

В 2021 году в 38 странах Африки со средней и высокой степенью передачи малярии произошло около 40 млн беременностей, 13,3 млн (32 %) беременных заразились малярией. Самая высокая распространённость малярии среди беременных (40,7 %) была отмечена в Западной Африке, за ней следовала Центральная Африка (39,8 %), Восточная и Южная Африка (20 %). В 2022 году в России зарегистрировано 113 случаев «завозной» малярии (0,08 на 100 тысяч населения)^[1]. В основном малярия попадает в Россию из африканских стран, Индии, Афганистана, Индонезии и Ирака^[1][6].

С малярией связаны 100 тысяч случаев смерти новорождённых и 10 тысяч случаев материнской смерти^[6]. Летальность у беременных женщин в 2 раза выше, чем у небеременных. Тяжесть последствий зависит от срока беременности, на котором произошло заражение. Наибольшую опасность инфекция представляет при заражении на ранних сроках (до 12 недель)^[7].

Первые симптомы малярии включают плохое самочувствие, головные боли, усталость, боли в мышцах и животе. Другие распространённые симптомы — тошнота, рвота и ортостатическая гипертензия. Разгар болезни проявляется лихорадкой. Возможны судороги и кома^[8].

Малярию сложно распознать во время беременности. У многих женщин инфекция протекает бессимптомно, особенно у жительниц регионов с высокой передачей малярии. Кроме того, паразиты локализуются в плаценте, и их может не оказаться в мазке периферической крови, который является «золотым стандартом» диагностики^[7][9]. Альтернативными методами обнаружения возбудителя служат полимеразная цепная реакция и анализ мазков плацентарной крови^[7].

Малярию следует дифференцировать с другими эндемичными инфекциями, например:

• лихорадка чикунгунья, Зика, Денге, Эбола, Ласса;
• острый шистосомоз;
• гепатит А и E;
• висцеральный лейшманиоз;
• брюшной тиф и паратиф;
• риккетсиоз;
• легионеллёз;
• арбовирусный энцефалит^[10].

Тяжёлая малярия во время беременности — одна из главных причин материнской заболеваемости и смертности^[6]. Малярия приводит к анемии, респираторному дистресс-синдрому и церебральным нарушениям у матери, антенатальной гибели плода, задержке роста плода, самопроизвольному аборту, преждевременным родам и низкой массе тела новорождённого. Есть сообщения о гибели беременных от тяжёлой анемии^[1].

Серьёзную проблему в эндемичных по малярии регионах представляют гемолитическая анемия, нефропатия, эклампсия и гипогликемия. У первобеременных инфекция протекает тяжелее, чем у многорожавших женщин^[7].

Самые частые осложнения для плода — самопроизвольный аборт и преждевременные роды. Поскольку плацента не является препятствием для малярийных плазмодиев, то паразиты могут инфицировать плод. Наиболее вероятно заражение плода при тропической малярии. При инфицировании женщины на ранних сроках беременности самый частый исход — гибель плода. Если заражение произошло на поздних сроках, то ребёнок с высокой вероятностью рождается недоношенным. Очень часто новорождённые имеют низкую массу тела при рождении^[7].

Лечение преследует 4 цели:

• купирование острых приступов,
• профилактика рецидивов,
• профилактика гаметоносительства,
• восстановление нарушенных функций организма^[11].

Для лечения беременных рекомендуются хинин или артесунат в сочетании с клиндамицином и фолиевой кислотой. Наиболее безопасные препараты — мефлохин и хлорохин. Они не оказывают токсического эффекта на организм беременной женщины и плода^[6].

Малярия у беременных протекает значительно тяжелее, чем у небеременных, но при ранней диагностике и адекватном лечении исход благоприятный^[2].

Прерывистое профилактическое лечение — женщинам, проживающим в африканских районах со средней и высокой передачей малярии, назначают противомалярийные препараты до или во время беременности^[12][3]. По оценкам статистических данных 33 африканских стран, без профилактического лечения малярия привела бы к рождению 914 тысяч новорождённых с низкой массой тела^[3].

В 2021 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала вакцину RTS,S для профилактики малярии среди детей, живущих в регионах с умеренными и высокими показателями передачи малярии P. falciparum. На 2023 год более 2 миллиона детей в Гане, Кении и Малави получили как минимум одну дозу вакцины. В результате ранняя детская смертность снизилась на 13 %. В октябре 2023 года Всемирная организация здравоохранения рекомендовала вторую вакцину — R21^[3].