Газовая гангрена

Впервые заболевание было описано Амбруазом Паре как госпитальная гангрена в 1562 году^[3], но наиболее полное и отвечающее современным требованиям описание газового отёка было дано Николаем Пироговым в 1864 году, на основе опыта работы Пирогова врачом в ходе некоторых предыдущих военных кампаний Российской Империи — Кавказской войны и Крымской войны (1853—1856)^[4].

Заболевание вызывается преимущественно бактериями рода клостридий, которые обитают в почве и уличной пыли^[5]. Раны, загрязнённые землёй, имеющие раневые карманы, участки омертвевшей либо плохо снабжаемой кровью ткани, не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. В подходящих условиях возбудитель размножается быстро, выделяя тканерастворяющие и газообразующие экзотоксины, которые способствуют ещё более быстрому распространению инфекции.

Основные возбудители:

• Clostridium perfringens (90 % случаев);
• Clostridium septicum;
• Clostridium histolyticum;
• Clostridium novyi ;
• Clostridium fallax;
• Clostridium bifermentans;
• Clostridium sordellii.

Уже через 6 часов после приобретения микробом способности к заражению возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожный покров — серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края её бледны, отёчны, безжизненны, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает варёное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. При прощупывании определяется типичное похрустывание (крепитация). Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок.

Газовая гангрена характеризуется рядом специфических симптомов, некоторые из них являются патогномоничными; большинство из них направлено на выявление образующегося газа:

1. Симптом лигатуры (симптом Мельникова) — при наложении лигатуры на участок конечности уже через 15—20 минут нить начинает впиваться в кожу из-за распухания конечности.
2. Симптом шпателя — при постукивании металлическим шпателем по поражённой области слышен характерный хрустящий, с тимпаническим оттенком звук. Такой же звук может быть слышен при бритье кожных покровов вокруг раны (симптом бритвы).
3. Симптом пробки шампанского — при извлечении тампона (салфетки) из раневого хода слышен хлопок.
4. Симптом Краузе — межмышечные скопления газа на рентгеновском снимке визуализируются в виде «ёлочек».

Поскольку возбудители заболевания выделяют гемолизины, течение газовой гангрены может осложниться возникновением гемолитической анемии и почечной недостаточности.

Своевременным выявлением этой инфекции занимается врач-хирург. Первичный этап включает визуальный осмотр повреждённого участка, во время которого специалист оценивает выраженность отёка, интенсивность болевого синдрома, наличие специфического гнилостного запаха и явные признаки скопления газов под кожей. Чтобы верифицировать диагноз, применяется комплекс инструментальных и лабораторных методик^[6]:

• Рентгенография мягких тканей или Компьютерная томография (КТ) — данные визуализирующие исследования визуально подтверждают присутствие пузырьков газа внутри мышечных волокон и в подкожной клетчатке.
• Микроскопическое исследование мазка — экспресс-анализ отделяемого раны позволяет оперативно обнаружить главного возбудителя инфекции — бактерии рода Clostridium.
• Общий и биохимический анализ крови — назначаются в критических ситуациях для оценки масштаба системного воспаления и общего статуса организма. Экстренная постановка диагноза играет ключевую роль: незамедлительный старт терапии существенно повышает вероятность успешного выздоровления и спасения жизни человека.

Дифференциальный диагноз проводят с фасциальной газообразующей флегмоной (нет поражения мышц) и путридной (гнилостной) инфекцией.

Основу терапевтического комплекса составляет экстренная хирургическая санация очага инфекции в сочетании с массивной противомикробной и дезинтоксикационной терапией^[6].

Хирургическое лечение

Главным и неотложным этапом является хирургическая обработка раны. Хирург производит широкое рассечение тканей (лампасные разрезы) и радикальное иссечение всех жизнеспособных и омертвевших участков (некрэктомию). Это ликвидирует анаэробные условия, останавливает размножение клостридий и снижает системную интоксикацию. При прогрессировании процесса выполняются повторные ревизии раны. В случае тотального поражения мышечного аппарата и некупируемой интоксикации по жизненным показаниям проводится ампутация конечности.

Антибактериальная терапия

Одновременно с оперативным вмешательством начинается массивная внутривенная антибиотикотерапия в максимальных дозах. Стартовая схема эмпирического лечения направлена на подавление анаэробной микрофлоры:

• Применяются пенициллины в комбинации с метронидазолом или клиндамицином.
• После получения результатов бактериологического посева и определения чувствительности возбудителя схему корректируют.

Гипербарическая оксигенация

Высокую эффективность показывает гипербарическая оксигенация (ГБО). Пациента помещают в барокамеру, где под повышенным давлением подаётся чистый кислород. Насыщение тканей кислородом губительно действует на строго анаэробные бактерии рода Clostridium, блокирует выработку ими экзотоксинов и стимулирует регенераторные процессы. Метод применяется как адъювантное (дополнительное) средство на фоне хирургического лечения^[7].

Интенсивная терапия и реанимация

Для стабилизации гомеостаза в условиях реанимационного отделения проводятся^[6]:

• Инфузионная терапия — внутривенное введение растворов для коррекции гиповолемии, поддержания гемодинамики, восстановления водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
• Экстракорпоральная гемокоррекция — применение плазмафереза для выведения бактериальных токсинов и продуктов распада тканей из кровеносного русла.
• Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) — подключается при развитии острого респираторного дистресс-синдрома и системной полиорганной недостаточности.

Первичная обработка и своевременная санация любых раневых поверхностей имеют решающее значение для предотвращения анаэробной инфекции. Даже при незначительных повреждениях кожного покрова показана немедленная обработка антисептиками и наложение стерильной повязки. В случае получения глубоких, рваных, колотых или обильно загрязнённых ран (особенно при дорожно-транспортных происшествиях или в полевых условиях) требуется экстренное обращение за квалифицированной медицинской помощью для проведения полноценной хирургической обработки.

Профилактические мероприятия направлены на устранение факторов риска, снижающих общую резистентность организма и нарушающих локальную перфузию тканей. Своевременное лечение хронических заболеваний имеет ключевое значение, так как нарушения регионарного кровотока и снижение иммунного статуса существенно повышают риск развития анаэробной инфекции.

Пациентам необходимо контролировать уровень сахара в крови для предотвращения осложнений сахарного диабета, стабилизировать артериальное давление и вовремя купировать обострения хронических инфекционных процессов.

Анатоксины или вакцины целенаправленного действия против газовой гангрены в рамках плановой иммунизации отсутствуют. Однако своевременная прививка от столбняка и дифтерии позволяет предотвратить сопутствующие инфекционные осложнения, ассоциированные с бактериями рода Clostridium и другими патогенами, способными отягощать течение раневого процесса.

Для поддержания функционального состояния сосудистого русла и стимуляции общего иммунитета также рекомендованы полный отказ от табакокурения, сбалансированное и полноценное питание, ведение активного образа жизни и прохождение регулярных медицинских осмотров^[6].

Встречается в основном у жвачных животных и лошадей, а также других домашних и диких млекопитающих^[8]. Злокачественный отёк проявляется спорадически. Болезнь у животных возникает при попадании возбудителей в ушибленные, рваные раны. Под воздействием токсинов возникают мукоидное и фибриноидное набухание стенок кровеносных сосудов, лизис эритроцитов, усиление отёка и распространение отёчной жидкости по подкожной и межмышечной клетчатке. Заболевание необходимо дифференцировать от эмфизематозного карбункула и карбункулёзной формы сибирской язвы^[9].