Прободная язва

Всего в России язвенной болезнью страдает около 3 000 000 человек. Частота прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 10-15 %, при этом у 0,6-5,5 % больных происходят повторные перфорации. На 100 000 человек населения выполняется ежегодно 7,5-13,0 операций, летальность при которых находится в пределах от 5 до 17,9 %^[3].

• Типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
• Атипичная форма — дефект прикрыт сальником или соседним органом.

• Прободение острых язв. Острая язва может возникать как осложнение других заболеваний, например, инфаркта миокарда, инсульта, при обширных ожогах, приёме некоторых лекарственных средств.
• Прободение хронических язв. Является осложнением язвенной болезни.

• Язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны).
• Пилородуоденальная язва.
• Сочетанная форма (язва и в желудке и в двенадцатиперстной кишке).
• Прободение пептических язв анастомоз.

Прободение язвы возникает внезапно, резко возникает сильная боль в эпигастрии, которую многие сравнивают с ударом кинжала ("кинжальная" боль). Потом, может присоединиться тошнота или рвота, живот приобретает доскообразную форму, лицо заостряется, приобретая черты, которые описывал Гиппократ (лицо Гиппократа). Затем, может возникнуть, картина мнимого благополучия — пациенту становится легче, боль слабеет. Несмотря на облегчение, отсутствие жалоб должно насторожить человека, находящегося рядом с пациентом, т.к. эта картина мнимого благополучия крайне быстро переходит в диффузный перитонит. Появляется рвота, тошнота, лихорадка, сильная боль в животе. Особенность перитонита, вызываемого прободением, заключается в том, что каждая новая стадия начинается каждые 12 часов, в отличие от "классического", при котором стадии сменяются каждые 24 часа. На последней, терминальной, стадии перитонита, присоединяются: парез кишки, рвота кишечным содержимым (фекальная рвота), адинамия, спутанность сознания, безболезненность живота, падение температуры.

• Рентгенологическое исследование (примерно в 60 —70 % случаев можно выявить пневмоперитонеум — воздух в брюшной полости. Чаще под правым куполом диафрагмы).
• Электрогастроэнтерография (позволяет оценить моторно-эвакуационную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки)^[3].
• Эндоскопическая гастродуоденоскопия.
• Лапароскопия (можно выявить выпот в брюшной полости).
• Общий анализ крови (позволяет выявить увеличение количества лейкоцитов).

Диагностика прободной язвы не представляет каких-либо затруднений при наличии трёх известных составляющих: язвенного анамнеза, симптомокомплекса, рентгенологических или ультразвуковых данных. В целях дифференциальной диагностики при неясной картине заболевания, атипичной форме перфорации проводится эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Для подтверждения или исключения диагноза перфоративной язвы, а также выбора объёма и способа оперативного вмешательства, часто используется и видеолапароскопия^[4].

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

• Острый аппендицит
• Острый холецистит
• Перфорация опухоли
• Печёночная колика
• Острый панкреатит
• Мезентериальный тромбоз
• Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты
• Почечная колика
• Инфаркт миокарда
• Нижнедолевая пневмония
• Плеврит
• Пневмоторакс

Показанием к простому ушиванию является:

• Наличие распространенного перитонита
• Высокий операционный риск (Пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии)
• Молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза

После операции больным показано лечение противоязвенными препаратами.

Показано при больших язвах, рубцовой деформации стенки желудка в её области, при подозрении на рак желудка.

Является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Показанием к выполнению данного объёма операции являются:

• Язва передней стенки двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка.
• Сочетание перфорации с кровотечением, или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктоми.

Показанием к выполнению данной операции является:

• Сочетанная форма язвенной болезни.
• Повторное прободение язвы.
• Язва желудка.