Трихолеммальная киста
Трихолемма́льная киста́ (волосяна́я киста́) — доброкачественное эпителиальное образование, развивающееся из внешней оболочки эпителиального влагалища корня волоса[1]. Киста представляет собой плотный, подвижный подкожный узелок, заполненный кератином. Наиболее часто кисты локализуются на волосистой части головы. Трихоллемальные кисты клинически напоминают эпидермоидные кисты, но отличаются по гистологическому строению и локализации. Заболевание встречается 5—10 % населения и преимущественно диагностируется у женщин среднего возраста. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и гистологического исследования поражённых участков кожи. Обычно трихолеммальные кисты протекают бессимптомно и не требуют лечения, однако при воспалении, нагноении, разрыве стенки или быстром росте может потребоваться хирургическое вмешательство[1][2].
Классификация
Выделяют единичные и множественные трихолеммальные кисты[2].
Этиология
Трихолеммальные (или волосяные) кисты формируются из эпителия, располагающегося между устьем сальной железы и мышцей, поднимающей волос. Данный эпителий подвержен ускоренной кератинизации, что приводит к образованию стенки кисты без зернистого слоя. Это отличает трихолеммальные кисты от эпидермальных[1][2].
В основе этиологии кист может лежать как спорадическое, так и наследственное происхождение. Отмечаются семейные случаи заболевания, при которых предполагается аутосомно-доминантный тип наследования. Генетические исследования указывают на возможную мутацию в гене TRICY1, локализованном на коротком плече 3-й хромосомы (3p24-p21.2). Существуют также описания сочетания трихолеммальных кист с другими дерматологическими состояниями, такими как гломангиома, невус сальных желёз Ядассона и меланоцитарные невусы[1][2].
Патогенез
Трихолеммальные кисты формируются из наружного корневого влагалища волосяного фолликула, преимущественно на уровне его перешейка. Именно здесь воспроизводится эпителий, обеспечивающий специфическое ороговение. Кератинизация в этих кистах протекает по трихолеммальному типу, то есть быстро и без формирования зернистого слоя, в отличие от эпидермальных кист, где кератин образуется пластинчатым способом с сохранением зернистого слоя[1]. Патогенез формирования кист остаётся до конца не изученным, однако предполагается, что они могут возникать в результате почкования наружного корневого влагалища. Это рассматривается как генетически обусловленная структурная аномалия развития фолликула[2][3].
Гистологическая картина
Трихолеммальные кисты выстланы многослойным плоским эпителием, происходящим из наружного корневого влагалища волосяного фолликула. Ключевым гистологическим признаком является отсутствие зернистого слоя в эпителиальной выстилке. Содержимое кисты, как правило, состоит из компактного эозинофильного кератина, часто с включениями базофильных кальцификатов. Кисты окружены фиброзной капсулой, а в базальном слое эпителия нередко наблюдаются псевдопалисадные ряды тёмноокрашенных клеток без выраженных межклеточных мостиков. По мере созревания кератиноциты увеличиваются в размерах и трансформируются в плотный ороговевший материал[1][2].
В ряде случаев могут встречаться участки пролиферации, что требует исключения пролиферирующей трихолеммальной кисты — образования, клинически доброкачественного, но с признаками клеточной атипии, митозов и возможной инвазии. При выраженной пролиферации, инвазии окружающих тканей и наличии некроза необходимо проводить дифференциальную диагностику с плоскоклеточной карциномой[1][2].
Иногда в стенке кисты выявляются очаги апокриновой или сальной дифференцировки. Также может наблюдаться кальцификация, а в некоторых случаях — оссификация. При разрыве стенки кисты вокруг неё может образоваться гигантская клетка инородного тела[2].
Эпидемиология
Трихолеммальные кисты выявляются у 5—10 % населения. Наиболее часто они встречаются у женщин среднего возраста, однако могут возникать в любом возрасте и у лиц обоего пола. Более 90 % кист локализуются на волосистой части головы. В 70 % случаев наблюдаются множественные кисты, в 30 % — единичные. Отмечаются семейные формы заболевания, вероятно, с аутосомно-доминантным типом наследования. Расовой предрасположенности не установлено[2][4].
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании клинической картины и гистологического исследования поражённых участков кожи.
Клиническая картина
Трихолеммальные кисты представляют собой плотные, подвижные, чётко ограниченные узелки, расположенные в дерме или поверхностных слоях подкожной клетчатки, диаметром от 0,5 до 5 сантиметров[5]. Кожа над ними обычной окраски. Наиболее часто они локализуются на волосистой части головы, но также могут встречаться на лице, шее, туловище и конечностях. У большинства пациентов обнаруживается более 10 очагов поражения[1][2].
Образования обычно бессимптомны и не вызывают дискомфорта. Однако при воспалении или разрыве могут становиться болезненными, гиперемированными и отёчными[2].
В редких случаях возможно развитие пролиферирующей трихолеммальной кисты — медленно растущего доброкачественного образования с локально агрессивным ростом. Исключительно редко наблюдается злокачественная трансформация. Подозрительными признаками считаются быстрый рост, диаметр более 5 см, инфильтративный рост и отсутствие чёткой капсулы[1][2].
Трихолеммальные кисты внешне напоминают эпидермоидные, но в отличие от них не имеют центрального поры и локализуются преимущественно на волосистой части головы, а не на лице, шее и туловище[4].
Лабораторная диагностика
- Гистологическое исследование поражённых участков кожи[2].
Инструментальная диагностика
- Рентгенография головы — трихолеммальные кисты представляют собой небольшие яйцевидные, чётко ограниченные подкожные образования без изъязвлений на поверхности кожи или эрозии костной ткани под ними. Из-за особенностей содержимого эти образования, как правило, не имеют кровеносных сосудов на снимках.
- Компьютерная томография — трихолеммальные кисты представляют собой очаги уплотнения мягких тканей и могут содержать пятнистые кальцификаты, а также участки высокой плотности из-за кристаллов холестерина и плотного кератина.
- Магнитно-резонансная томография — на T1-взвешенных изображениях сигнал обычно изоинтенсивный или гиперинтенсивный по отношению к паренхиме головного мозга. На Т2-взвешенных изображениях определяется сигнал средней интенсивности с характерными линейными или сетчатыми гипоинтенсивными участками, связанными с наличием кальцификатов.
- Ультразвуковое исследование — трихолеммальные кисты обычно имеют неоднородную эхоструктуру, преимущественно гипоэхогенную. В них, как правило, отсутствуют полноценные внутренние эхогенные очаги, и они должны быть бессосудистыми. Часто наблюдается заднее акустическое усиление.
Дифференциальная диагностика
- множественная стеатоцистома,
- эпидермальная киста,
- липома,
- пиломатрикома,
- келоидное акне затылочной области,
- дермоидная киста,
- болезнь Фавра — Ракушо.
Осложнения
Лечение
Бессимптомные трихолеммальные кисты, как правило, не требуют лечения. Однако при наличии болевых ощущений, воспаления, нагноения или косметического дискомфорта рекомендуется медицинское вмешательство. Для лечения небольших воспалённых образований, сопровождающихся субъективными симптомами, можно использовать внутриочаговые инъекции кортикостероидов[1].
Основной метод лечения — хирургическое удаление кисты. В большинстве случаев проводят полное иссечение образования под местной анестезией. Возможны следующие подходы:
- линейный или эллиптический разрез с полным удалением кисты и её капсулы[2];
- энуклеация кисты через небольшой надрез[3];
- использование дермального перфоратора или пункционной биопсии для извлечения содержимого, после чего удаляется капсула кисты[1].
Полное удаление капсулы кисты существенно снижает риск рецидива. При хорошо выраженной фиброзной капсуле возможно её извлечение без разрыва, что сопровождается минимальной травматизацией окружающих тканей и быстрым заживлением.
При воспалении, нагноении или инфицировании кисты выполняется вскрытие и дренирование с последующим назначением антибиотиков. В острых случаях хирургическое удаление рекомендуется отложить до стихания воспалительного процесса, чтобы снизить риск осложнений, таких как расхождение краёв раны или формирование грубых рубцов[1].
Если произошёл разрыв стенки кисты под кожей, необходимо провести вскрытие полости кисты и её дренирование[6].
Пролиферирующие трихолеммальные кисты требуют полного хирургического удаления. В случае множественных или рецидивирующих образований может рассматриваться проведение дополнительных методов лечения — лучевой терапии, химиотерапии или их сочетания. Такие подходы применяются индивидуально и преимущественно при подозрении на злокачественную трансформацию[2].
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Трихолеммальные кисты являются доброкачественными, растут медленно и редко вызывают осложнения. Злокачественное перерождение наблюдается крайне редко, но при его возникновении возможно развитие инвазивного роста и отдалённых метастазов[2].
