Энцефалопатия Вернике

Заболевание было впервые описано французским офтальмологом А. Гайе в 1875 году, а затем более детально охарактеризовано немецким неврологом К. Вернике в 1881 году. В первоначальном описании Вернике данное состояние, являвшееся следствием хронического злоупотребления алкоголем, включало тетраду ключевых симптомов: офтальмоплегию, нистагм, атаксию и помрачение сознания. Практически одновременно с этим Сергей Корсаков в своём труде «Об алкогольном параличе» описал характерные психические расстройства в виде нарушений памяти у пациентов с алкоголизмом. Сущность заболевания как состояния, вызванного дефицитом тиамина, была установлена и доказана значительно позже^[4].

Универсальная классификация ЭВ отсутствует. Заболевание может подразделяться по этиологии на алкогольную и неалкогольную формы^[2].

Ведущей причиной заболевания является хроническое злоупотребление алкоголем. Однако, помимо алкоголизма, к дефициту тиамина и возникновению ЭВ может приводить широкий спектр патологических состояний, в числе которых злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, деструктивный острый панкреатит, печёночная недостаточность, гипертиреоз, длительная неукротимая рвота, алиментарная недостаточность, необходимость в постоянном гемодиализе, а также синдромы иммунодефицита^[5][6].

Патогенез ЭВ заключается в критическом нарушении клеточного энергетического метаболизма головного мозга вследствие дефицита тиамина. Биологически активная форма тиамина — тиаминдифосфат — является обязательным кофактором ключевых ферментов цикла трикарбоновых кислот и пентозофосфатного пути. Цикл трикарбоновых кислот обеспечивает основное производство энергии в форме аденозинтрифосфата, а пентозофосфатный путь поставляет пентозы для синтеза нуклеиновых кислот и восстановленного никотинамидадениндинуклеотидфосфата для антиоксидантной защиты. При дефиците тиамина истощаются его внутриклеточные запасы, что приводит к угнетению обоих метаболических путей. Это вызывает каскад патологических изменений: резкое снижение синтеза аденозинтрифосфата, уменьшение выработки восстановленного никотинамидадениндинуклеотидфосфата, накопление токсичных метаболитов и смещение внутриклеточной среды в кислую сторону. Нарушение ионного гомеостаза и набухание клеток из-за сбоя работы энергозависимых ионных каналов формирует цитотоксический отёк^[3].

Параллельно развивается вазогенный отёк, обусловленный повреждением гематоэнцефалического барьера. Функциональная целостность этого барьера, который состоит из эндотелиальных клеток, перицитов и отростков астроцитов, нарушается вторично. Астроциты, страдающие от дефицита энергии, окислительного стресса и токсического действия избыточного глутамата, теряют способность поддерживать плотные контакты между клетками эндотелия. Это приводит к повышению проницаемости барьера, выходу плазмы крови в межклеточное пространство мозга и усугублению отёка. Таким образом, патогенез ЭВ представляет собой взаимосвязанное развитие цитотоксического и вазогенного отёка на фоне глубоких метаболических нарушений в нейронах и глиальных клетках^[3].

Распространённость ЭВ, согласно данным патоморфологических исследований, составляет от 2 % до 3 % в общей популяции, что существенно превышает частоту её прижизненной клинической диагностики, которая оценивается лишь в 0,06-0,13 %. Таким образом, заболевание часто остаётся нераспознанным. Годовой показатель заболеваемости в популяции может достигать 3 случаев на 100 000 человек^[5][7].

Возрастная манифестация заболевания варьирует: у младенцев пик приходится на возраст от 2 до 5 месяцев, у взрослых — между 30 и 70 годами, со средним возрастом начала около 42,9 года. ЭВ несколько чаще встречается у мужчин, с соотношением по полу примерно 1,7:1. Отмечаются региональные различия в распространённости: в Австралии она составляет 1,7-2,8 %, в Великобритании — около 0,5 %, а во Франции — от 0,4 до 1,4 %^[7].

Клиническая картина неалкогольной ЭВ имеет свои особенности. Заболевание обычно манифестирует через 4-6 недель после возникновения дефицита тиамина, а его ключевыми предикторами служат неукротимая рвота и значительная потеря веса. Классическая триада симптомов при неалкогольном генезе проявляется следующим образом^[5]:

1. Нарушения сознания наблюдаются у подавляющего большинства пациентов. Они варьируют от снижения уровня бодрствования и сонливости до глубокого угнетения сознания, а также включают качественные расстройства в виде спутанности, дезориентации и делирия.
2. Глазодвигательные расстройства являются чрезвычайно частым и характерным признаком. Полная офтальмоплегия встречается редко; типичными проявлениями служат горизонтальный нистагм, двоение в глазах (диплопия), вялая реакция зрачков на свет и двустороннее поражение отводящих нервов.
3. Мозжечковая атаксия выражается в нарушениях координации и походки, которые могут колебаться от лёгкой шаткости до полной невозможности стоять и ходить без поддержки.

В клинической картине также нередко встречаются атипичные и редкие проявления, которые можно разделить на неврологические и общие^[5][7]:

• к редким неврологическим проявлениям относятся:
  • зрительные нарушения: от внезапной слепоты до постепенного ухудшения зрения, связанные либо с изменениями на глазном дне (отёк диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку), либо с поражением центральных зрительных путей. После лечения тиамином у большинства пациентов зрение улучшается, однако у части могут сохраняться остаточные дефекты;
  • слуховые нарушения: в виде нейросенсорной тугоухости, чаще описанной у пациентов с неалкогольной формой заболевания. Механизм связан с поражением центральных слуховых путей;
  • эпилептические приступы: встречаются редко, могут быть дебютным симптомом, чаще при неалкогольной этиологии;
  • периферическая полинейропатия: проявляется прогрессирующей симметричной сенсомоторной нейропатией. Восстановление после лечения происходит медленно, и у значительной части пациентов остаются стойкие симптомы;
  • нарушения движений, например, хорея и тремор, связанные с поражением подкорковых структур.

• к общим проявлениям ЭВ относятся нарушения терморегуляции (гипотермия или, реже, гипертермия), нестабильность артериального давления и сердечного ритма (гипотония, тахикардия, брадикардия), анорексия, тошнота, рвота, а также трудно поддающаяся коррекции гипонатриемия. Раннее развитие гипотермии считается неблагоприятным прогностическим признаком.

При проведении компьютерной томографии головного мозга при ЭВ могут визуализироваться симметричные участки сниженной плотности в характерных для этого заболевания зонах. К ним относятся сосцевидные тела гипоталамуса, дорсомедиальные ядра таламуса, пластинка четверохолмия, периакведуктальное серое вещество, а также области, прилежащие к третьему желудочку. В некоторых случаях патологические изменения могут затрагивать также кору больших полушарий и ядра мозжечка (зубчатые ядра). Однако в остром периоде заболевания данные изменения часто отсутствуют^[5][7].

Типичная картина магнитно-резонансной томографии при ЭВ характеризуется симметричным изменением сигнала в специфических отделах головного мозга. В этих структурах на Т2-взвешенных и FLAIR-изображениях регистрируется гиперинтенсивный сигнал, в то время как на Т1-взвешенных снимках он определяется как гипоинтенсивный. Важным ранним диагностическим признаком в острой стадии является гиперинтенсивный сигнал на диффузионно-взвешенных изображениях, отражающий наличие цитотоксического отёка. Помимо этого, спектр возможных изменений включает и атипичные локализации, к ним могут относиться: валик мозолистого тела, свод мозга, кора больших полушарий, червь мозжечка и структуры продолговатого мозга^[7].

Биохимический анализ крови: возможно повышение концентрации пирувата и лактата в крови^[7].

Дополнительно проводятся клинический анализ крови, исследование кислотно-основного состояния крови и коагулограмма с целью исключения иных причин развития энцефалопатии и токсического поражения центральной нервной системы^[5].

Для установления диагноза ЭВ алкогольной этиологии необходимо наличие 2 из 4 перечисленных ниже признаков^[5]:

1. Недостаточность питания в анамнезе, связанная с употреблением алкоголя.
2. Глазодвигательные нарушения.
3. Нарушения равновесия.
4. Нарушение сознания или умеренное когнитивное снижение.

Дифференциальная диагностика ЭВ проводится со следующими заболеваниями^[8]:

• печёночная энцефалопатия;
• нормотензивная гидроцефалия;
• алкогольный делирий;
• алкогольный абстинентный синдром;
• инсульт;
• хроническая гипоксия.

К возможным осложнениям ЭВ относятся^[9]:

• неврологический дефицит;
• атаксия;
• синдром Корсакова;
• сердечная недостаточность;
• лактат-ацидоз.

Лечение ЭВ основано на незамедлительном назначении препаратов тиамина. Патогенетическая терапия тиамином является единственным методом, способным предотвратить необратимое повреждение мозга и летальный исход. При раннем начале лечения клинические симптомы являются потенциально обратимыми. Тиамин предпочтительно вводить парентерально, в первую очередь внутривенно, что позволяет обеспечить быстрое достижение необходимой концентрации в крови и тканях мозга. Лечение, как правило, начинается с интенсивной терапии высокими дозами, после чего пациента переводят на поддерживающий пероральный приём. Клиническое улучшение на фоне терапии происходит поэтапно: глазодвигательные нарушения регрессируют в течение нескольких часов или дней, атаксия — в течение одной-двух недель, а восстановление уровня сознания и когнитивных функций может занимать от нескольких дней до недель. Риск передозировки тиамином крайне низок, так как витамины группы В являются водорастворимыми и их избыток выводится почками^[5].

ЭВ является серьёзным, угрожающим жизни состоянием, приводящим к значительной инвалидизации. Хотя терапия тиамином способно вызвать частичное улучшение, у многих пациентов нейропсихологический дефицит сохраняется. Спутанность сознания обычно регрессирует на фоне внутривенной терапии тиамином, однако нарушения обучения и памяти восстанавливаются лишь частично. У небольшой части пациентов лечение не приводит к какому-либо улучшению, и у них развивается корсаковский психоз (синдром Корсакова), который часто требует постоянного ухода в специализированном учреждении. На этой стадии полное выздоровление достигается крайне редко^[9].

Пациентам с ЭВ показано наблюдение врача-психиатра. Объём и частота диспансерных наблюдений определяется индивидуально^[5].

С целью профилактики развития алкогольной ЭВ рекомендован отказ от употребления алкоголя^[5].