Энцефалопатия Вернике

Заболевание было впервые описано французским офтальмологом А. Гайе в 1875 году, а затем более детально охарактеризовано немецким неврологом К. Вернике в 1881 году. В первоначальном описании Вернике данное состояние, являвшееся следствием хронического злоупотребления алкоголем, включало тетраду ключевых симптомов: офтальмоплегию, нистагм, атаксию и помрачение сознания. Практически одновременно с этим Сергей Корсаков в своём труде «Об алкогольном параличе» описал характерные психические расстройства в виде нарушений памяти у пациентов с алкоголизмом. Сущность заболевания как состояния, вызванного дефицитом тиамина, была установлена и доказана значительно позже^[4].

Универсальная классификация ЭВ отсутствует. Заболевание может подразделяться по этиологии на алкогольную и неалкогольную формы^[2].

Ведущей причиной заболевания является хроническое злоупотребление алкоголем. Однако, помимо алкоголизма, к дефициту тиамина и возникновению ЭВ может приводить широкий спектр патологических состояний, в числе которых злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, деструктивный острый панкреатит, печёночная недостаточность, гипертиреоз, длительная неукротимая рвота, алиментарная недостаточность, необходимость в постоянном гемодиализе, а также синдромы иммунодефицита^[5][6].

Патогенез ЭВ заключается в критическом нарушении клеточного энергетического метаболизма головного мозга вследствие дефицита тиамина. Биологически активная форма тиамина — тиаминдифосфат — является обязательным кофактором ключевых ферментов цикла трикарбоновых кислот и пентозофосфатного пути. Цикл трикарбоновых кислот обеспечивает основное производство энергии в форме аденозинтрифосфата, а пентозофосфатный путь поставляет пентозы для синтеза нуклеиновых кислот и восстановленного никотинамидадениндинуклеотидфосфата для антиоксидантной защиты. При дефиците тиамина истощаются его внутриклеточные запасы, что приводит к угнетению обоих метаболических путей. Это вызывает каскад патологических изменений: резкое снижение синтеза аденозинтрифосфата, уменьшение выработки восстановленного никотинамидадениндинуклеотидфосфата, накопление токсичных метаболитов и смещение внутриклеточной среды в кислую сторону. Нарушение ионного гомеостаза и набухание клеток из-за сбоя работы энергозависимых ионных каналов формирует цитотоксический отёк^[3].

Параллельно развивается вазогенный отёк, обусловленный повреждением гематоэнцефалического барьера. Функциональная целостность этого барьера, который состоит из эндотелиальных клеток, перицитов и отростков астроцитов, нарушается вторично. Астроциты, страдающие от дефицита энергии, окислительного стресса и токсического действия избыточного глутамата, теряют способность поддерживать плотные контакты между клетками эндотелия. Это приводит к повышению проницаемости барьера, выходу плазмы крови в межклеточное пространство мозга и усугублению отёка. Таким образом, патогенез ЭВ представляет собой взаимосвязанное развитие цитотоксического и вазогенного отёка на фоне глубоких метаболических нарушений в нейронах и глиальных клетках^[3].

Распространённость ЭВ, согласно данным патоморфологических исследований, составляет от 2 % до 3 % в общей популяции, что существенно превышает частоту её прижизненной клинической диагностики, которая оценивается лишь в 0,06-0,13 %. Таким образом, заболевание часто остаётся нераспознанным. Годовой показатель заболеваемости в популяции может достигать 3 случаев на 100 000 человек^[5][7].

Возрастная манифестация заболевания варьирует: у младенцев пик приходится на возраст от 2 до 5 месяцев, у взрослых — между 30 и 70 годами, со средним возрастом начала около 42,9 года. ЭВ несколько чаще встречается у мужчин, с соотношением по полу примерно 1,7:1. Отмечаются региональные различия в распространённости: в Австралии она составляет 1,7-2,8 %, в Великобритании — около 0,5 %, а во Франции — от 0,4 до 1,4 %^[7].

Дифференциальная диагностика ЭВ проводится со следующими заболеваниями^[8]:

• печёночная энцефалопатия;
• нормотензивная гидроцефалия;
• алкогольный делирий;
• алкогольный абстинентный синдром;
• инсульт;
• хроническая гипоксия.

К возможным осложнениям ЭВ относятся^[9]:

• неврологический дефицит;
• атаксия;
• синдром Корсакова;
• сердечная недостаточность;
• лактат-ацидоз.

Лечение ЭВ основано на незамедлительном назначении витаминов группы В. Патогенетическая терапия является единственным методом, способным предотвратить необратимое повреждение мозга и летальный исход. При раннем начале лечения клинические симптомы являются потенциально обратимыми. Данные препараты предпочтительно вводить парентерально, в первую очередь внутривенно, что позволяет обеспечить быстрое достижение необходимой концентрации в крови и тканях мозга. Лечение, как правило, начинается с интенсивной терапии высокими дозами, после чего пациента переводят на поддерживающий пероральный приём. Клиническое улучшение на фоне терапии происходит поэтапно: глазодвигательные нарушения регрессируют в течение нескольких часов или дней, атаксия — в течение одной-двух недель, а восстановление уровня сознания и когнитивных функций может занимать от нескольких дней до недель. Риск передозировки крайне низок, так как витамины группы В являются водорастворимыми и их избыток выводится почками^[5].

ЭВ является серьёзным, угрожающим жизни состоянием, приводящим к значительной инвалидизации. Хотя терапия тиамином способно вызвать частичное улучшение, у многих пациентов нейропсихологический дефицит сохраняется. Спутанность сознания обычно регрессирует на фоне внутривенной терапии тиамином, однако нарушения обучения и памяти восстанавливаются лишь частично. У небольшой части пациентов лечение не приводит к какому-либо улучшению, и у них развивается корсаковский психоз (синдром Корсакова), который часто требует постоянного ухода в специализированном учреждении. На этой стадии полное выздоровление достигается крайне редко^[9].

Пациентам с ЭВ показано наблюдение врача-психиатра. Объём и частота диспансерных наблюдений определяется индивидуально^[5].

С целью профилактики развития алкогольной ЭВ рекомендован отказ от употребления алкоголя^[5].