Аллергический контактный дерматит

Аллергический контактный дерматит развивается при воздействии на кожу веществ, способных вызывать специфическую сенсибилизацию. Большинство контактных аллергенов являются низкомолекулярными электрофильными соединениями — гаптенами, которые проникают через эпидермальный барьер и ковалентно связываются с белками кожи, приобретая антигенные свойства^[2][3].

К распространённым контактным аллергенам относятся металлы (никель, кобальт, хром, алюминий), компоненты косметических и парфюмерных средств, консерванты, лекарственные препараты для наружного применения, вещества, входящие в состав моющих средств, резины и латекса, красок для волос и лаков для ногтей, клеёв и смол. Аллергенами также могут быть некоторые растения^[2].

Среди косметических и бытовых аллергенов важную роль играют ароматизаторы, перуанский бальзам, формальдегид и его производные, изотиазолиноны и другие консерванты. В составе красок для волос распространённым сенсибилизатором является пара-фенилендиамин. Контактная аллергия возможна также к акрилатам и метакрилатам, используемым в материалах для искусственных ногтей и некоторых медицинских изделий^[2][3].

Источниками никеля чаще всего являются ювелирные изделия и другие металлические предметы, а профессиональное воздействие возможно при работе с металлами. Латекс содержится в различных медицинских и бытовых изделиях, включая перчатки, некоторые медицинские устройства, резиновые изделия и предметы повседневного использования^[3].

Аллергены могут входить в состав лекарственных средств для наружного применения. Сенсибилизация описана к местным анестетикам, глюкокортикоидам и противомикробным препаратам^[2][3].

Отдельную группу составляют белковые контактные аллергены растительного и животного происхождения, а также белки муки и протеолитических ферментов. Реакция возможна как при непосредственном контакте с веществом, так и при его поступлении ингаляционным или алиментарным путём^[3].

Аллергический контактный дерматит развивается по механизму клеточно-опосредованной аллергической реакции IV типа, преимущественно IVa. Иммунный ответ включает афферентную фазу сенсибилизации и эфферентную фазу, возникающую при повторном контакте с аллергеном^[2][4].

В афферентной фазе гаптен проникает в кожу и связывается с белками, формируя комплексы, распознаваемые иммунной системой. Одновременно происходит активация кератиноцитов, которые выделяют провоспалительные цитокины и хемокины, включая интерлейкин-1, фактор некроза опухоли альфа и другие медиаторы, участвующие в привлечении и активации иммунных клеток. Комплексы «гаптен — белок» захватываются клетками Лангерганса и другими антигенпрезентирующими клетками. Клетки Лангерганса мигрируют в регионарные лимфатические узлы, где представляют антиген наивным T-лимфоцитам. Под влиянием цитокинового окружения происходит пролиферация и дифференцировка антиген-специфических T-клеток в эффекторные клетки и клетки памяти^[2].

Сформировавшиеся эффекторные T-лимфоциты поступают в кровоток и приобретают способность мигрировать в кожу при последующем контакте с соответствующим аллергеном. Фаза сенсибилизации обычно не сопровождается клиническими проявлениями^[2][4].

В эфферентной фазе повторное поступление аллергена приводит к активации сенсибилизированных T-лимфоцитов в коже. Они выделяют цитокины, в том числе интерферон-γ, и взаимодействуют с кератиноцитами и другими клетками кожи, что вызывает привлечение и активацию клеток воспаления и формирование клинических проявлений дерматита^[2][3].

Реакция развивается с характерной задержкой: первые проявления обычно возникают через 24—72 часа после повторного контакта с аллергеном^[5][4]. Выраженность реакции определяется степенью сенсибилизации и особенностями воздействия аллергена^[5][4].

Завершение воспалительной реакции связано с активацией механизмов иммунной регуляции, включая участие регуляторных T- и B-клеток и других клеточных популяций, что приводит к постепенному разрешению воспаления^[2].

Аллергический контактный дерматит широко распространён среди населения и встречается во всех возрастных группах. Распространённость заболевания в общей популяции составляет около 5—10 %. Проявления аллергического контактного дерматита к одному или нескольким аллергенам в течение жизни отмечаются у 15—25 % населения^[2]. Среди взрослых заболевание наиболее часто встречается у женщин, что обусловлено более частой сенсибилизацией к никелю (ювелирные украшения, пирсинг), косметическим и парфюмерным средствам. Распространённость аллергического контактного дерматита к никелю составляет в общей популяции 4—5 % и 1—3 % — к ингредиентам косметических продуктов^[7].

Аллергический контактный дерматит встречается и у детей. Распространённость аллергического контактного дерматита у детей в возрасте 0—17 лет в течение 1 года составляет 2,2 %. При этом не отмечается существенной разницы между распространённостью между девочками и мальчиками (2,4 % и 2,2 % соответственно)^[2].

У пациентов пожилого возраста чаще встречается аллергический контактный дерматит на лекарственные средства для наружного применения, особенно это характерно для лиц старше 70 лет^[5].

Дифференциальная диагностика АКД проводится со следующими заболеваниями:

• раздражающий контактный дерматит;
• дисгидротическая экзема;
• атопический дерматит;
• астеатотическая экзема;
• контактная крапивница;
• буллёзные заболевания, вызванные лекарственными препаратами;
• фоточувствительность, вызванная лекарственными препаратами;
• нуммулярный дерматит;
• онихолизис;
• периоральный дерматит;
• фитофотодерматит;
• бляшечный псориаз;
• узловатая почесуха;
• себорейный дерматит;
• дерматомикоз;
• транзиторный акантолитический дерматоз^[3];
• простой хронический лишай;
• красный плоский лишай;
• фиксированная эритема (вариант токсикодермии)^[2].

Могут наблюдаться следующие осложнения аллергического контактного дерматита:

• гипопигментация, гиперпигментация или депигментация;
• вторичная бактериальная инфекция^[3];
• аутоэкзематизация;
• эритродермия;
• симметричная лекарственно-индуцированная интертригинозная и сгибательная экзантема^[5].

У сенсибилизированных пациентов повторное поступление аллергена в организм системным путём может вызвать системный контактный дерматит. Он развивается после перорального, чрескожного, внутривенного или ингаляционного воздействия соответствующего аллергена и может проявляться как обострением дерматита в местах ранее существовавших очагов, так и появлением высыпаний на ранее непоражённых участках кожи. Кожные проявления системного контактного дерматита могут включать везикулёзные высыпания на кистях, поражение сгибательных поверхностей и распространённые макулопапулёзные высыпания. В отдельных случаях отмечаются общие симптомы, включая слабость, головную боль, артралгии, тошноту, рвоту и диарею^[2].

Основной целью лечения аллергического контактного дерматита является выявление и прекращение контакта с причинно-значимым аллергеном и потенциально перекрёстно реагирующими веществами^[2].

Основу лекарственной терапии составляет наружное применение глюкокортикоидов. Выбор препарата и его лекарственной формы зависит от возраста пациента, локализации и выраженности воспаления. Для наружной терапии могут применяться флутиказон, метилпреднизолона ацепонат, клобетазол, бетаметазон, мометазон и гидрокортизон^[2].

При неэффективности наружной терапии глюкокортикоидами могут применяться ингибиторы кальциневрина — такролимус или пимекролимус^[2].

При распространённом процессе или неэффективности наружной терапии возможно назначение системных глюкокортикоидов (преднизолон)^[2].

При выраженном воспалении с мокнутием и пузырями могут использоваться холодные компрессы и влажно-высыхающие повязки^[4].

При зуде применяют системные антигистаминные препараты. У детей предпочтительны пероральные препараты II поколения при отсутствии противопоказаний^[2].

При вторичном инфицировании, особенно при наличии пустул, гнойных корок, экскориаций и трещин, применяют местные антисептические средства; при необходимости используются антибактериальные препараты^[2][5].

Прогноз заболевания обычно благоприятный^[7]. После прекращения контакта с причинно-значимым аллергеном нормализация состояния кожи может занимать до 3 недель^[4]. Сенсибилизация к выявленному аллергену обычно сохраняется на протяжении всей жизни, поэтому необходимо избегать повторного контакта с ним^[5][4].

При профессиональном аллергическом контактном дерматите сохранение контакта с аллергеном может приводить к хроническому течению заболевания, в таких случаях может потребоваться изменение условий или характера профессиональной деятельности^[7].

Диспансерное наблюдение осуществляет врач-дерматовенеролог, при необходимости — врач-аллерголог-иммунолог^[2].

Специфические меры профилактики аллергического контактного дерматита не разработаны. Основное значение имеет выявление и устранение контакта с причинно-значимыми аллергенами. Пациентам следует избегать повторного контакта с веществами, вызвавшими заболевание, и учитывать их возможное содержание в косметических, лекарственных и бытовых средствах. Лицам, работающим с аллергенами и раздражающими веществами, рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты, включая защитную одежду и перчатки, а также защитные кремы с барьерными свойствами и увлажняющие средства, содержащие липиды^[2].

При профессиональном аллергическом контактном дерматите рекомендуется полностью прекратить контакт с причинно-значимым аллергеном, в отдельных случаях может потребоваться смена профессиональной деятельности^[2].