Миастенические синдромы

• D48.9 Новообразование неопределённого или неизвестного характера неуточнённое
  • Миастенический синдром при неопластическом заболевании
• E14.4 Неспецифический сахарный диабет с неврологическими осложнениями
  • Миастенический синдром при сахарном диабете
• E34.9 Эндокринное расстройство неуточнённое
  • Миастенический синдром при эндокринной болезни
• G70.9 Нарушение нервно-мышечного синапса неуточнённое
• G73.0* Миастенические синдромы при эндокринных болезнях
  • Миастенические синдромы при диабетической амиотрофии
  • Миастенические синдромы при тиреотоксикозе [гипертиреозе]
• G73.1* Синдром Ламберта — Итона
• G73.2* Другие миастенические синдромы при опухолевом поражении
• G73.3* Миастенические синдромы при других болезнях, классифицированных в других рубриках^[5][6]

• 2F7Z Новообразования неопределённого характера неуточнённой локализации
  • Миастенический синдром при неопластическом заболевании неопределённого характера
• 2F9Z Новообразования неизвестного характера неуточнённой локализации
  • Миастенический синдром при неопластическом заболевании неизвестного характера
• 8C61 Врождённые миастенические синдромы
• 8C62 Синдром Ламберта — Итона
• 8C6Y Другие уточнённые Myasthenia gravis или другие определённые болезни нервно-мышечного синапса
  • Миастенические синдромы
  • Миастенические синдромы при болезнях эндокринной системы
  • Миастенические синдромы при гипертиреозе
  • Миастенические синдромы при диабетической амиотрофии
  • Миастенические синдромы при тиреотоксикозе [гипертиреозе]^[7]

Причины врождённых миастенических синдромов: мутации генов, экспрессируемых в нервно-мышечном соединении. На январь 2023 года зарегистрировано 35 генов: COLQ, CHRN, RAPSN, DOK7, SLC5A7, LAMβ2, AGRN, CHAT^[1][8] и др.^[3][9] Причины синдрома Ламберта — Итона: опухоли, гаплотип HLA-B8-DR3^[4]. К миастеническим синдромам могут приводить эндокринные болезни^[7].

У пациентов с врождённым миастеническим синдромом мутации изменяют структуру белков, участвующих в разных этапах синаптической передачи нервно-мышечных импульсов. Нервно-мышечная передача нарушается уже в раннем эмбриональном периоде и приводит к тяжёлым врождённым миопатиям. Пресинаптическую передачу нарушают мутации генов высокоаффинного натрия (SLC5A7^[2]), холинацетилтрансферазы (CHAT); синаптическую — мутации генов коллагенового хвоста ацетилхолинэстеразы (COLQ), β2-цепи ламинина (LAMβ2) и агрина (AGRN); постсинаптическую — мутации генов цитоплазматического белка Dok-7 (DOK7^[2]), субъединиц ацетилхолина и рапсина (RAPSN)^[1], никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (CHRN)^[2].

Синдром Ламберта — Итона развивается в результате аутоиммунного нарушения нервно-мышечной передачи. Патогенез связан с аутоантителами к потенциалзависимым кальциевым каналам пресинаптической мембраны нервно-мышечного соединения типа P/Q. Ряд исследователей обнаруживали антитела к N- и L- типу каналов. Кроме специфических аутоантител, выявляются и антитела против слизистой оболочки желудка, ткани щитовидной железы, клеток Пуркинье и других нейрональных структур.

Распространённость врождённых миастенических синдромов в мире 2,8—14,8 случая на 1 млн населения. Самый редкий и тяжёлый из них — пресинаптическая врождённая миастения, тип 20, обусловленная мутацией в гене SLC5A7. На 2021 описано 10 генетически подтверждённых случаев^[8]. По данным на 2025 год, 85 % врождённых миастенических синдромов связаны мутациями гена RAPSN и DOK7; 10 % случаев связаны мутацией генов COLQ, LAMβ2 или AGRN; 5 % — с мутацией гена CHAT^[1]. Распространённость синдрома Ламберта — Итона 2-3 случая на 1 млн населения^[2]. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. Возраст больных 14—80 лет. Рак выявляют в 52—75 % случаев (мелкоклеточная карцинома, плоскоклеточный рак бронха, ретиркулосаркома, лейкоз, рак молочной железы, желудка, лёгкого, тимуса, почки). От первых проявлений синдрома до обнаружения опухоли в среднем проходит 3 года^[10].

Проявления врождённых миастенических синдромов могут варьировать даже в одной семье. Суточные колебания мышечной силы нехарактерны. У некоторых пациентов не бывает глазных симптомов. Обычно заболевание проявляется в первые 2 года жизни, иногда — сразу после рождения с временным ослаблением до подросткового или взрослого возраста^[9]. Пациенты с врождёнными миастеническими синдромами могут не отвечать на введение антихолинэстеразных препаратов. Течение болезни флюктуирующее, клиническая картина напоминает другие болезни, протекающие с мышечной гипотонией, поэтому синдромы часто остаются нераспознанными. Заподозрить болезнь можно по характерным симптомам:

• сниженная подвижность плода;
• задержка моторного развития;
• сила мышц конечностей снижается при физических нагрузках и повышается в покое;
• ослабленное дыхание может требовать респираторной поддержки;
• птоз верхнего века, офтальмоплегия, сходящееся косоглазие;
• бульбарные нарушения (нарушение сосания, глотания, дизартрия), назолалия;
• слабость мимической мускулатуры^[8].

Типичные признаки синдрома Ламберта — Итона:

• слабость и утомляемость проксимальных отделов ног и тазового пояса, которые проявляются утиной походкой;
• мышечная слабость верхних конечностей выражена слабо;
• увеличение мышечной силы при выполнении физических нагрузок, из-за чего жалобы на слабость расходятся с результатами тестов мышечной силы;
• пониженные саливация и потоотделение;
• ортостатическая гипотензия;
• парестезии;
• импотенция;
• сухожильные рефлексы отсутствуют или ослаблены;
• глазные симптомы или бульбарные нарушения возникают редко и слабо выражены^[10].

Для оценки общего состояния пациентов выполняют:

• молекулярно-генетическое исследование — для определения мутации^[8];
• гистологическое исследование биоптатов мышц^[10];
• определение антител к рецептору ацетилхолина, мышечно-специфической тирозинкиназе и белку 4^[9], родственному рецептору липопротеинов^[3];
• определение активности креатинкиназы в сыворотке крови — повышается при мутации в гене GMPPB^[3].

Выполняют:

• декремент-тест;
• пробу с физической нагрузкой или тетанизацией мышцы — для диагностики синдрома Ламберта — Итона;
• игольчатую электромиографию;
• исследования проводящей функции нервов^[9];
• электромиографию одиночного мышечного волокна — при врождённых миастенических синдромах определяется снижение амплитуды М-ответа при нормальной скорости проведения по нерву^[8]; при синдроме Ламберта — Итона определяется низкая амплитуда М-ответа, инкремент амплитуды последующих М-ответов в серии при высокочастотной стимуляции более 200 %, инкремент амплитуды М-ответа в ответ на второй из пары стимулов в межимпульсном интервале от 50 до 20 мс, посттетаническое облегчение более 200 %^[10];
• фармакологическую пробу с ингибитором ацетилхолинэстеразы — при некоторых подтипах синдрома врождённой миастении может наблюдаться положительная реакция^[3];
• холодовую пробу;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию — для диагностики опухолей^[9].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• миастения^[9];
• полинейропатия;
• полирадикулопатия^[4].

Могут развиться: дыхательная недостаточность, апноэ^[3], сухость во рту, запор, дисфагия, эректильная дисфункция, потеря массы тела. Повышается риск падений, переломов и аспирационной пневмонии^[4].

Немедикаментозные методы лечения и реабилитации используют в дополнении к медикаментозному лечению: физиотерапия, трудотерапия, логопедическая терапия, ортопедические приспособления, инвалидное кресло, чрескожная гастростомическая трубка, искусственная вентиляция лёгких^[3].

Выбор лекарственного средства зависит от вида миастенического синдрома. Для лечения больных врождёнными синдромами используют ингибиторы ацетилхолинэстеразы, 3,4-диаминопиридин, эфедрин, альбутерол^[3]. В случаях синдрома Ламберта — Итона дополнительно применяют внутривенный иммуноглобулин и иммунодепрессанты, моноклональные антитела, плазмаферез^[4].

Течение врождённых синдромов варьирует от лёгкого до инвалидизирующего^[3]. Примерно 60—85 % больных синдромом Ламберта — Итона сохраняют самостоятельность в повседневной жизни. Продолжительность жизни больных без сопутствующих опухолей аналогична общей популяции^[4].

Больных наблюдают неврологи, педиатры и терапевты. Детей осматривают каждые 6 месяцев, взрослых — каждые 12 месяцев^[3].

Не разработана.