Концентрический склероз Бало

КСБ впервые был описан Марбургом в 1906 году, однако широкую известность заболевание получило после публикации в 1928 году венгерского нейропатолога Йожефа Бало, который представил наблюдение за студентом с правосторонним гемипарезом и последующим невритом зрительного нерва. При аутопсии этого пациента были обнаружены демиелинизированные очаги с необычным слоистым строением, которые автор первоначально обозначил как «периаксиальный концентрический энцефалит». Этот термин сохранялся в литературе вплоть до 1970 года, когда Курвиль предложил заменить его на более точное название «концентрический склероз»^[5][6].

КСБ является формой рассеянного склероза^[6].

Этиология КСБ остаётся неясной, однако ведущая гипотеза предполагает аутоиммунную реакцию в центральной нервной системе, возникающую вследствие перекрёстного иммунного ответа на неизвестные антигены, который запускает провоспалительный Т-клеточный ответ с участием CD4-лимфоцитов, что в свою очередь вызывает хроническое воспаление и последующую демиелинизацию. К факторам риска развития рассеянного склероза относятся принадлежность к женскому полу, европеоидная раса, средний возраст, наличие семейного анамнеза заболевания, перенесённая инфекция вируса Эпштейна — Барр, а также проживание в регионах, удалённых от экватора^[4].

Патогенез КСБ до сих пор остаётся предметом активных исследований, однако имеется сформированная целостная концепция развития заболевания. В основе патологического процесса лежит очаговая демиелинизация с потерей олигодендроцитов в белом веществе головного мозга, что сходно с иммунопатологическим III типом рассеянного склероза, но с характерным сохранением коркового серого вещества^[5].

Согласно ведущей гипотезе, очаг возникает вокруг перивенулярной зоны в ответ на неизвестный стимул, который активирует макрофаги и микроглию. Эти клетки продуцируют цитокины, активные формы кислорода или другие нейрохимические медиаторы, индуцирующие демиелинизацию, причём концентрические кольца отражают волнообразное распространение повреждающего фактора от исходного фокального центра. Значительную роль в этом процессе могут играть гипоксия и ишемия, возможно, опосредованные ингибированием митохондриального дыхательного комплекса IV или нарушением микроциркуляции, а также индуцируемые гипоксией факторы, такие как D-110, гипоксия-индуцируемый фактор 1α и белок теплового шока 70, которые обнаруживаются на периферии формирующихся очагов и могут обеспечивать прекондиционирование олигодендроцитов, придавая им некоторую нейропротекцию и объясняя сохранение колец относительно неповреждённого миелина между зонами демиелинизации^[5].

Альтернативные модели предполагают, что слоистая структура может возникать вследствие нелинейного хемотаксиса моноцитов и микроглии к неспецифическому хемоаттрактанту с формированием зон демиелинизации в местах скопления этих эффекторных клеток. Кроме того, демиелинизация тесно связана с астроцитопатией: на переднем крае растущих очагов наблюдается выраженное снижение аквапорина 4 и коннексинов (в частности, Cx43) в астроцитах в областях, тесно контактирующих с олигодендроцитами и миелином, что указывает на нарушение межклеточного взаимодействия между астроцитами и олигодендроцитами как ключевой механизм повреждения^[5].

Макроскопически очаги поражения обычно крупнее, чем при классическом рассеянном склерозе, и имеют узнаваемое концентрическое строение в виде чередующихся колец относительной сохранности и потери миелина с относительной сохранностью аксонов, что придаёт им вид «луковичной шелухи». Важно отметить, что зоны относительной сохранности миелина редко содержат нормальный миелин — чаще в них выявляются ранние или частичные повреждения, что свидетельствует о продолжающемся разрушении миелина, а не о ремиелинизации ранее повреждённых участков^[5].

КСБ относится к редким заболеваниям нервной системы, точная распространённость которого не установлена. При этом заболеваемость среди мужчин и женщин примерно одинакова. Согласно литературным данным, пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 50 лет^[6].

Дифференциальная диагностика КСБ проводится со следующими заболеваниями^[6]:

• острый рассеянный энцефаломиелит;
• воспалительная псевдотуморозная демиелинизация;
• острый рассеянный склероз Марбурга;
• диффузный склероз Шильдера;
• острый геморрагический лейкоэнцефалит;
• острая некротизирующая энцефалопатия.

В связи с редкостью и гетерогенностью КСБ отсутствуют контролируемые клинические исследования по лечению острого периода, поэтому терапевтические подходы основываются на клиническом опыте и единичных наблюдениях. В острой фазе стандартом первой линии служат высокие дозы глюкокортикостероидов и плазмаферез, тогда как при неэффективности или тяжёлом течении в качестве терапии второй линии рассматриваются внутривенный иммуноглобулин и циклофосфамид. Пациентам с сопутствующей серопозитивностью к антителам AQP4 или MOG рекомендуется длительная иммуносупрессивная терапия, а при наличии типичных для рассеянного склероза очагов и рецидивирующего течения возможно применение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, преимущественно первой линии. Имеются отдельные сообщения об эффективности моноклональных антител (натализумаб и ритуксимаб) для снижения частоты рецидивов^[3].

Прогноз при КСБ вариабелен и зависит от размера очагов, их локализации и скорости прогрессирования симптомов. При раннем начале агрессивной терапии возможны значительный регресс неврологических нарушений и длительная ремиссия. Однако при обширных поражениях ствола или быстром нарастании дефицита прогноз серьёзен, вплоть до летального исхода^[3].

Пациентам с КСБ показано наблюдение у невролога. Объём и частота контрольных обследований определяются индивидуально^[8].

Первичная профилактика КСБ ориентирована на группы высокого риска, для них ключевыми мерами служат отказ от курения, нормализация уровня витамина D, предотвращение вирусных инфекций и снижение хронического психоэмоционального стресса. Вторичная профилактика направлена на уже диагностированных пациентов и включает контроль клинической и радиологической активности заболевания на фоне терапии препаратами, а также управление сопутствующими рисками: правильное ведение беременности, ограничение инсоляции, соблюдение диетических рекомендаций, своевременную коррекцию тревожных и депрессивных расстройств. Важным компонентом вторичной профилактики является вакцинация, поскольку иммуносупрессивная терапия повышает риск инфекций, при этом доказано, что польза от прививок существенно превышает возможные риски, а вакцинация не провоцирует обострений и не ухудшает состояния пациентов^[8].