Острый рассеянный энцефаломиелит

Первый случай данного заболевания был впервые описан в 1790 году. Заболевание было выявлено у 23-летней женщины. У пациентки возникла слабость в нижних конечностях и задержка мочеиспускания через одну неделю после появления коревой сыпи^[2].

ОРЭМ преимущественно рассматривается как постинфекционное заболевание центральной нервной системы^[3]:

• наиболее частыми триггерами выступают вирусные инфекции желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, особенно у детей. Среди вирусных агентов преобладают вирусы кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, гриппа, Эпштейна — Барр, коронавирусы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, энтеровирусы и вирусы гепатита, а также в отдельных случаях вирусы Чикунгунья и Коксаки;
• среди бактериальных возбудителей ведущее место занимает Mycoplasma pneumoniae. Также описаны ассоциации с Streptococcus pyogenes, другими бета-гемолитическими стрептококками, Haemophilus influenzae типа b, Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, лептоспирами, легионеллами и риккетсиями. Имеются сообщения о развитии ОРЭМ после инфекции мочевыводящих путей, вызванной Escherichia coli, и гастроэнтерита, обусловленного кампилобактериями. В редких случаях триггером выступает Mycobacterium tuberculosis;
• паразитарные инфекции также могут служить причиной демиелинизации. Описаны случаи ОРЭМ, ассоциированные с Toxoplasma gondii, а также с малярией (Plasmodium falciparum и редко Plasmodium vivax);
• поствакцинальные случаи встречаются редко и составляют менее 5 % всех случаев ОРЭМ. Исторически ассоциации описаны для вакцин против гриппа, дифтерии-столбняка-полиомиелита, папилломавируса, коклюша, оспы, кори-паротита-краснухи, гепатита В, бешенства и японского энцефалита, а также в единичных случаях после вакцинации против SARS-CoV-2;
• к редким причинам относятся трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и солидных органов (печени, почек);
• прочие триггеры включают химиолучевую терапию при назофарингеальном раке, паранеопластические синдромы (при множественной миеломе, мелкоклеточном раке лёгкого, эпителиоидной гемангиоэндотелиоме печени), дефицит фолата, хроническое употребление каннабиса и применение некоторых растительных препаратов.

Также имеются теории о генетической предрасположенности к развитию ОРЭМ, которые подтверждаются ассоциацией заболевания с определёнными аллелями HLA (DRB1*1501, DRB1*1503, DQB1*0602, DRB1*01, DRB1*017(03))^[3].

Точные патогенетические механизмы ОРЭМ окончательно не установлены, однако ведущая роль отводится нейровоспалению. В основе заболевания лежит несколько взаимосвязанных процессов:

• механизм молекулярной мимикрии: ключевая гипотеза предполагает структурное сходство между эпитопами инфекционных патогенов и аутоантигенами миелиновых структур, такими как гликопротеин олигодендроцитов (MOG), протеолипидный белок, основной белок миелина, миелин-ассоциированный основной белок олигодендроцитов и олигодендроцит-специфический белок. Данное сходство индуцирует выработку перекрёстно-реактивных аутоантител, что запускает как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Наиболее часто у пациентов с ОРЭМ, особенно в молодом возрасте, обнаруживаются антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину, преимущественно подкласса IgG1. Их частота снижается с возрастом. Эти антитела способны активировать систему комплемента, вызывать инфильтрацию CD4-доминантных Т-клеток и периваскулярных макрофагов, а также опосредовать антителозависимую клеточную цитотоксичность. Мишенью служит N-концевой внеклеточный домен, экспрессируемый преимущественно зрелыми олигодендроцитами;
• нарушение гематоэнцефалического барьера: альтернативный механизм связан с повреждением ткани центральной нервной системы и дисфункцией гематоэнцефалического барьера, что может быть следствием прямой инвазии нейротропных патогенов. В результате высвобождения антигенов в системный кровоток и их презентации иммунным клеткам в периферических лимфоидных органах развивается потеря аутотолерантности и формирование энцефалитогенных Т-клеточных реакций. Эти процессы способствуют дестабилизации барьера и экспозиции антигенов нервной ткани;
• нейровоспалительные реакции: центральное звено патогенеза — активация провоспалительных каскадов с повышением концентрации цитокинов и хемокинов в сыворотке и ликворе. В острую фазу преобладают Т-хелперы 1-го типа, что сопровождается ростом интерлейкинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-α и интерферона-γ. Отмечается также повышение Е-селектина, молекул адгезии ICAM-1, матриксных металлопротеиназ и ингибитора тканевых металлопептидаз, что отражает нарушение барьера и миграцию лимфоцитов. В фазу ремиссии наблюдается сдвиг в сторону Т-хелперов 2-го типа с увеличением ИЛ-4, ИЛ-10 и трансформирующего фактора роста-β, снижением Е-селектина и ICAM-1 и ростом VCAM-1. Совокупность этих процессов ведёт к иммуноопосредованному повреждению нейронов с инфильтрацией белого вещества Т-лимфоцитами, моноцитами, макрофагами и, в ряде случаев, нейтрофилами.

При ОРЭМ демиелинизация носит преимущественно перивенулярный характер и проявляется в виде муфтообразных или рукавообразных поражений, окружающих мелкие вены, что принципиально отличает данное заболевание от рассеянного склероза, для которого типичны множественные сливные очаги. Гистологически в зонах поражения выявляется воспалительная инфильтрация, представленная макрофагами, Т- и В-лимфоцитами, эозинофилами, плазматическими клетками и гранулоцитами. В периваскулярном пространстве отмечаются выраженный отёк с последующим развитием фиброза, а также отёк эндотелия и эндотелиальные инфильтраты, которые могут сопровождаться аксональной дегенерацией и кровоизлияниями различной выраженности, вплоть до формирования обширных сливных участков^[4].

Важной особенностью ОРЭМ является одностадийность демиелинизирующего процесса: во всех очагах поражения наблюдается одинаковая фаза демиелинизации. Кроме того, при ОРЭМ возможно вовлечение корковых структур головного мозга, что служит морфологическим субстратом нарушения сознания у таких пациентов. В редких случаях при гистологическом исследовании может выявляться смешанный паттерн, сочетающий перивенозную демиелинизацию, более характерную для ОРЭМ, и сливную, более типичную для рассеянного склероза. Подобное сочетание морфологических признаков рассматривается как прогностически неблагоприятный фактор, ассоциированный с высоким риском рецидивирующего течения и возможной трансформацией заболевания в рассеянный склероз^[4].

Распространённость ОРЭМ составляет 1 случай на 125—250 тысяч человек в популяции. Наиболее часто болезнь дебютирует в детском возрасте, преимущественно у детей младше 10 лет, однако возможно развитие заболевания и у взрослых, включая пациентов пожилого возраста вплоть до 82 лет. Отмечается некоторое преобладание мужчин среди заболевших с соотношением полов 1,3:1. Для ОРЭМ характерна сезонная вариабельность заболеваемости с пиком в холодные месяцы года, преимущественно в зимний период и ранней весной^[5].

Дифференциальная диагностика ОРЭМ проводится со следующими заболеваниями^[6][7]:

• васкулит центральной нервной системы;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• лимфома;
• гистиоцитоз;
• анти-NMDA-рецепторный энцефалит;
• системная красная волчанка;
• энцефалопатия Хашимото;
• рассеянный склероз;
• оптиконевромиелит (болезнь Девика);
• опухоли головного мозга (в том числе метастатические);
• острая вирусная инфекция центральной нервной системы;
• серозный менингит;
• бруцеллёз;
• синдром конского хвоста;
• тромбоз кавернозного синуса;
• церебральный венозный тромбоз;
• синдром Чёрджа — Стросс;
• поражение центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции.

К возможным осложнениям ОРЭМ относятся^[7]:

• спастичность и слабость конечностей различной степени выраженности;
• стойкая физическая инвалидизация;
• эпилепсия;
• когнитивные нарушения.

В острой фазе заболевания основой терапии является поддерживающее лечение, а также эмпирическое назначение противовирусных и антибактериальных препаратов ввиду сходства клинической картины с инфекционными поражениями. При подозрении на ОРЭМ показано раннее начало иммуносупрессивной терапии. Препаратами первой линии служат высокие дозы внутривенных глюкокортикостероидов с последующим постепенным снижением дозы пероральных стероидов в течение нескольких недель, при этом ранняя отмена гормонов увеличивает риск рецидива. При неэффективности стероидной терапии применяется внутривенное введение иммуноглобулинов, которое также показано при рецидивирующих или стероидозависимых формах заболевания. В резистентных случаях используется плазмаферез, эффективность которого подтверждена у взрослых пациентов с демиелинизирующими расстройствами и у детей с воспалительными заболеваниями центральной нервной системы. При фульминантном течении с внутричерепной гипертензией, не поддающейся консервативной терапии, может потребоваться хирургическое вмешательство в виде декомпрессионной краниотомии. Улучшение состояния обычно наступает в течение нескольких дней от начала терапии. При рецидивирующих формах, которые развиваются у части пациентов, лечение зависит от окончательного диагноза: при трансформации в рассеянный склероз или оптиконевромиелит применяются соответствующие стандартные протоколы^[3].

Прогноз при ОРЭМ в целом оценивается как благоприятный. Заболевание в большинстве случаев имеет монофазное течение, а неврологическая симптоматика подвергается регрессу, при этом полное восстановление у детей наблюдается в 60—90 % случаев. Однако при тяжёлых формах возможен летальный исход. У взрослых пациентов заболевание протекает более тяжело: полное выздоровление регистрируется лишь у 10—46 %, тогда как лёгкие когнитивные нарушения нередко сохраняются. Общая смертность при ОРЭМ достигает 4—12 %, а среди пациентов, нуждающихся в госпитализации в отделение реанимации, летальность возрастает до 25 %. Хотя ОРЭМ считается монофазным заболеванием, примерно у четверти пациентов возможно возникновение повторного обострения^[4].

Пациенты с ОРЭМ нуждаются в диспансерном наблюдении невролога. Объём и частота контрольных обследований определяются индивидуально^[7].

Специфической профилактики ОРЭМ не существует. Ввиду того, что заболевание чаще всего развивается как постинфекционное осложнение, основными мерами являются своевременное и адекватное лечение вирусных и бактериальных инфекций, а также вакцинация согласно национальному календарю прививок, которая значительно снижает риск инфекций, потенциально способных вызвать ОРЭМ^[1][3].