Постстрептококковый гломерулонефрит

Серия наблюдений, в которых ПСГН развивался в период выздоровления после скарлатины, побудило Клеменса фон Пирке в 1911 году выдвинуть гипотезу, согласно которой постскарлатинный нефрит вызывается выработкой вредоносных антител. Именно он ввёл термин «аллергия», чтобы определить этот патогенный механизм. Эта знаковая работа положила начало изучению иммунокомплексных заболеваний. После того, как в 1924 году Дош и Шерман доказали стрептококковую этиологию скарлатины, а также в связи с признанием того, что острая ревматическая лихорадка и гломерулонефрит — оба являющиеся осложнениями стрептококковых инфекций — имеют эпидемиологические и биологические различия и крайне редко встречаются у одного пациента, Сигал и Эрл в 1941 году предположили существование ревматогенных и нефритогенных штаммов бактерии. Это открытие послужило стимулом для поиска специфических нефритогенных антигенов^[2].

Развитию ПСГН предшествует инфицирование нефритогенными штаммами стрептококка, которое первоначально поражает кожу или ротоглотку. Возбудитель, стрептококк группы А, подразделяется на серотипы в зависимости от поверхностного М-белка, которые обладают нефритогенными свойствами и способны вызывать гломерулонефрит. Важными факторами риска вспышек стрептококковой инфекции являются плохие гигиенические условия, скученность проживания и низкий социально-экономический статус. Предполагается роль генетических факторов, поскольку почти у 40 % пациентов с этим диагнозом отмечен положительный семейный анамнез, однако специфический ген, ответственный за развитие заболевания, не выявлен^[3].

Развитие ПСГН может быть спровоцировано или связано с рядом фоновых заболеваний. К ним относятся системные воспалительные и аутоиммунные заболевания, например, васкулиты, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, гемолитико-уремический синдром и криоглобулинемия. Значительную роль также играют метаболические нарушения, в частности сахарный диабет и тиреоидит. Кроме того, факторами риска являются болезни накопления, например, амилоидоз, а также наследственные патологии, такие как болезнь минимальных изменений и синдром ногтя-надколенника^[1].

ПСГН развивается вследствие иммунокомплексного поражения клубочков, вызываемого бактериями стрептококка группы А. Эти бактерии обладают бета-гемолитической активностью, которая обеспечивается секрецией фермента стрептолизина, разрушающего эритроциты. Кроме того, существуют нефритогенные штаммы, имеющие фактор агрессии — М-белок, который позволяет бактериям преодолевать защитные барьеры организма. Инфекция, вызванная бета-гемолитическим стрептококком группы А, запускает реакцию гиперчувствительности III типа, характеризующуюся образованием иммунных комплексов «антиген-антитело». Антигены бактерии связываются с антителами, преимущественно IgG или IgM, и образовавшиеся комплексы с током крови заносятся в клубочки почек, где задерживаются. Осаждение происходит преимущественно в базальной мембране клубочков, а также в субэндотелиальном пространстве и на подоцитах. После отложения в клубочках иммунные комплексы инициируют воспалительную реакцию, активируя систему комплемента, в частности фракцию С3, а также стимулируя выброс протеаз, оксидантов и провоспалительных цитокинов. Это воспаление повреждает структуру клубочка, приводя к нарушению проницаемости его стенки. В результате более крупные структуры, такие как белки и эритроциты, начинают проникать через фильтрационный барьер и появляться в моче. Постоянное отложение иммунных комплексов также вызывает пролиферацию мезангиальных клеток и инфильтрацию лейкоцитами, что в совокупности снижает скорость клубочковой фильтрации. Снижение фильтрационной функции почек ведёт к нарушению их деятельности, проявляющемуся электролитным дисбалансом и расстройствами кислотно-щелочного состояния. У пациентов развиваются черты нефритического синдрома, которые в конечном итоге могут прогрессировать до олигурии или анурии^[1].

ПСГН является одной из наиболее распространённых в мире причин острого нефрита у детей и имеет высокую распространённость в развивающихся странах. По всему миру ежегодно регистрируется около 472 000 случаев данного заболевания, причём более 95 % из них приходятся на государства с низким социально-экономическим уровнем. Наиболее уязвимыми группами являются дети в возрасте от 5 до 12 лет и пожилые люди, с ежегодной заболеваемостью от 9,5 до 28,5 случаев на 100 000 человек. Вероятность развития гломерулонефрита после перенесённой стрептококковой инфекции составляет примерно 5—10 % для фарингита и до 25 % для кожных инфекций, причём исследования показывают, что заболевание несколько чаще встречается у лиц мужского пола^[1].

Классическое начало заболевания характеризуется внезапным развитием острого нефритического синдрома, который проявляется гематурией, отёками и артериальной гипертензией. Эти симптомы возникают после латентного периода, следующего за перенесённой стрептококковой инфекцией. Продолжительность этого периода зависит от локализации инфекции: после фарингита он обычно составляет 1—3 недели, а после кожной инфекции (пиодермии) удлиняется до 3—6 недель^[3][4].

Выраженность клинических проявлений широко варьирует — от субклинических форм с изолированными изменениями в анализах мочи до быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Наиболее ранним и частым симптомом, отмечающимся примерно в 90 % случаев, являются отеки. Они обычно начинаются с лица, но могут распространяться по всему телу с развитием асцита и гидроторакса, что особенно характерно для детей дошкольного возраста. Макрогематурия встречается лишь в половине случаев. Моча часто становится мутной и приобретает тёмно-коричневый оттенок, что связано с преобразованием гемоглобина в кислой среде. Реже, при щелочной реакции мочи, она может иметь красный цвет и вид «мясных помоев»^[3][4].

Артериальная гипертензия регистрируется более чем у 75 % пациентов, достигая максимальных значений в дебюте болезни и постепенно нормализуясь по мере увеличения диуреза. Наиболее грозным проявлением раннего периода является гипертоническая энцефалопатия, встречающаяся у 5 % детей и проявляющаяся головной болью, рвотой, зрительными нарушениями с возможной потерей сознания и судорогами^[3][4].

По данным клинического анализа мочи у пациентов с ПСГН выявляются два ключевых признака: гематурия и протеинурия. Количественные показатели протеинурии могут варьировать, а для гематурии характерно обнаружение дисморфных эритроцитов^[1].

Биохимический анализ крови: характерно развитие гипоальбуминемии и повышение концентрации креатинина^[1].

Иммуноферментный анализ крови: для пациентов с ПСГН характерно значительное повышение титров антистрептолизина-О и антигиалуронидазы, а также положительная реакция на антиникотинамидадениндинуклеотидазу^[1].

Гистологическое исследование биоптата почки^[1]:

• при световой микроскопии наблюдается диффузный пролиферативный гломерулонефрит, характеризующийся выраженной пролиферацией капилляров и инфильтрацией нейтрофилами. Поражение клубочков носит генерализованный характер: они равномерно увеличены и практически заполняют пространство Боумена. Степень морфологических изменений коррелирует с тяжестью клинической картины: у пациентов с бессимптомным течением отмечается незначительное увеличение клубочков, тогда как при острой почечной недостаточности выявляются резко выраженная пролиферация и значительное увеличение клубочков;
• электронная микроскопия выявляет куполообразные субэпителиальные отложения.

При иммунофлуоресцентном исследовании обнаруживаются отложения иммуноглобулина G и С3 компонента комплемента в мезангии и по ходу гломерулярных капилляров. Отложения комплемента С3 по так называемому «гирляндному» типу создают характерную картину «звёздного неба». Помимо этого, могут также выявляться другие иммунные отложения (IgA, IgM и фибрин)^[1].

При ультразвуковом исследовании почек у части пациентов может выявляться увеличение размеров почек^[3].

В случаях, когда заболевание сопровождается симптомами сердечной недостаточности и гиперволемии, рентгенография грудной клетки способна визуализировать характерные признаки лёгочного застоя^[3].

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями^[3]:

• IgA-нефропатия;
• мембранопролиферативный гломерулонефрит;
• волчаночный нефрит;
• нефротический синдром;
• пурпура Шенлейна — Геноха;
• гемолитико-уремический синдром;
• синдром Гудпасчера.

Течение ПСГН может сопровождаться развитием осложнений, которые подразделяются на ранние и отдалённые^[1]:

• к ранним осложнениям, возникающим в дебюте заболевания, относятся гиперволемия и артериальная гипертензия;
• к отдалённым осложнениям, которые развиваются при отсутствии или неэффективности лечения, относится хроническая почечная недостаточность.

Терапия заболевания носит преимущественно симптоматический и поддерживающий характер, поскольку процесс часто является самоограничивающимся. Основная цель лечения — сохранение и восстановление функции почек^[1]:

• для коррекции гиперволемии и артериальной гипертензии применяется петлевой диуретик фуросемид, который вводится внутривенно. Он способствует выведению избытка жидкости и натрия, устраняя отеки и снижая артериальное давление. Применение калийсберегающих диуретиков противопоказано из-за высокого риска развития гиперкалиемии;
• антибактериальная терапия играет ключевую роль в лечении. Своевременное назначение антибиотиков, таких как феноксиметилпенициллин, при подтверждённой стрептококковой инфекции позволяет снизить тяжесть течения гломерулонефрита, особенно у пациентов с рецидивирующими инфекциями.

Среди иных методов лечения изучается иммуносорбция — методика очищения крови от патогенных антител. Экспериментальные данные также свидетельствуют, что блокада ко-стимуляторного сигнала CD28-B7 способна снижать выработку аутоантител и инфильтрацию клубочков иммунными клетками, предотвращая развитие поражения почек^[1].

Прогноз заболевания имеет выраженные возрастные различия. У детей он в большинстве случаев исключительно благоприятный: полное восстановление функции почек обычно наступает в течение 6—8 недель. У взрослых пациентов прогноз может быть неблагоприятным— примерно у половины из них сохраняются остаточные явления в виде снижения почечной функции, стойкой гипертензии или персистирующей протеинурии^[3].

Летальные исходы во взрослой популяции чаще всего связаны с развитием сердечной недостаточности и прогрессирующей почечной дисфункции. Долгосрочные наблюдения показывают, что у части пациентов могут сохраняться изменения в анализах мочи, протеинурия и артериальная гипертензия. Смертность в острой фазе заболевания оценивается в пределах 2—12 %^[3].

Пациенты с ПСГН находятся под наблюдение у врача-нефролога. Долгосрочное наблюдение за пациентами, перенёсшими ПСГН, в основном включает регулярный контроль артериального давления и клинический анализ мочи на наличие белка и эритроцитов. Как правило, обследования проводятся с интервалом в 4—6 недель в течение первых 6 месяцев, а затем каждые 3—6 месяцев. Такой мониторинг продолжается до тех пор, пока гематурия и протеинурия не будут отсутствовать, а артериальное давление оставаться в норме в течение одного года. При диагностировании хронического тонзиллита или аденоидита необходима консультация врача-оториноларинголога для определения целесообразности хирургического удаления нёбных миндалин или аденоидов^[5][6].

Основой профилактики заболевания является своевременное выявление и правильное лечение стрептококковых инфекций, а также устранение очагов хронической инфекции в организме. Важное значение имеет соблюдение установленных сроков проведения профилактических прививок^[6].