Синдром осмотической демиелинизации

Первые описания не воспалительной демиелинизации в области моста головного мозга, сделаны в 1959 г., когда Р. Д. Адамс, М. Виктор и Э. Л. Манколл описали четырёх пациентов, злоупотребляющих алкоголем и с нарушением питания, у которых возникли псевдобульбарные нарушения и тетрапарез (слабость всех конечностей), а при вскрытии были обнаружены симметричные участки демиелинизации в основании моста головного мозга^[2][3]. Внепонтинный миелинолиз (в сочетании с поражением моста или изолировано) описан в 1962 г.

К 70-м годам 20 века синдром осмотической демиелинизации связали с быстрой коррекцией сниженного уровня натрия в плазме крови. Так в 1976 г. Томлинсон описал два клинических случая развития СОД у женщин без указаний на злоупотребление алкоголем или истощение. У этих пациенток симптоматика появилась на фоне коррекции гипонатриемии^[4].

Лаурено и Кляйншмидт-Де Мастерс показали в экспериментах на животных зависимость между скорость повышения натрия и развитием демиелинизации^[5]. В дальнейшем появились описания случаев СОД на фоне гипернатриемии у больных с ожогами и рвотой беременных.

Абсолютно достоверных данных о распространённости данного заболевания нет. Встречаемость может быть разной в зависимости от той патологии, на фоне которой развивается это осложнение.

Согласно ретроспективному исследованию, проведённому в 2015 г. у 2,5 % пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, был диагностирован синдром осмотической демиелинизации. Если оценивать только пациентов с выраженной гипонатриемией, то после её быстрой коррекции неврологическая симптоматика развивалась у 25 % пациентов. В этом исследовании отмечена большая распространённость патологии у пациентов после трансплантации печени. Клинические симптомы связанные с осмотической демиелинизацией фиксировались, как правило, в первые 10 суток после трансплантации^[2]. Прогноз у пациентов с СОД после трансплантации печени хуже, чем у других пациентов (совокупный уровень смертности и инвалидности составил 77,4 % по сравнению с 44,7 % у пациентов без трансплантации печени). Зависимости частоты развития симптомов от возраста, пола и признаков употребления алкоголя не выявлено^[6].

Ещё одно крупное исследование проведено в Канаде, где оценивались пациенты с гипонатриемией (с уровнем натрия менее 130 ммоль/л) и коррекцией уровня натрия со скоростью более 8 ммоль/л в сутки, поступавшие в стационары в период с 2010 по 2020 г. Синдром осмотической демиелинизации был установлен по данным медицинской документации и результатам нейровизуализации. Установлено, что быстрая коррекция уровня натрия у пациентов с гипонатриемией отмечена у 17,7 % пациентов, но СОД встречался редко — 0,05 %^[7].

Встречаемость данного синдрома у детей значительно ниже, чем во взрослой популяции.

Анализ 106 случаев педиатрического СОД по литературным данным, в период с 1960 по 2018 год, показал что большая часть описанных случаев отмечалось в возрастной группе от 1 до 5 лет.^[8] Считалось, что эти случаи, как и у взрослых, возникли после слишком быстрой коррекции гипонатриемии (более 12 мэкв/л в течение 24 часов). При оценке прогноза заболевания установлено, что 60 % детей имели полное или частичное выздоровление, а 39 % умерли. Но после 2000 года, количество детей погибших от синдрома осмотической демиелинизации было значительно меньше и составило 9 %. Клиническая картина у детей также была вариабельна, встречались как поражения моста, так и экстрапонтинные очаги демиелинизации. У детей описаны такие симптомы как бульбарные нарушения, глазодвигательные, двигательные нарушения и другие. Поражения вне моста головного мозга часто давали неспецифические симптомы (Например: когнитивные нарушения, судороги, нарушения походки, глухота^[9]).

Считается, что основной причиной развития осмотической демиелинизации является быстрая коррекция хронической гипонатриемии (хронической является гипонатриемия существующая более 48 часов), у людей с состояниями и заболеваниями, предрасполагающими к развитию СОД.

К группе риска по развитию осмотической демиелинизации относятся люди:

• страдающие алкоголизмом;
• пациенты после трансплантации печени;
• люди с серьёзными заболеваниями печени и почек (в том числе описаны случаи развития синдрома осмотической демиелинизации у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова)^[10];
• после перенесённой лучевой терапии головного мозга;
• пациенты с истощением на фоне тяжёлого заболевания;
• пациенты с ожогами (за счёт гипернатриемии)^[11];
• пациенты с неукротимой рвотой (в том числе рвотой беременных).

Существует теория, что у пациентов с тяжёлым поражением печени может развиваться синдром осмотической демиелинизации на фоне гипераммонемии и без гипонатриемии^[12].

В отдельных описаниях клинических случаев синдром осмотической демиелинизации развивался и на фоне другой патологии

Ятрогенно обусловленные электролитные нарушения с развитием СОД на фоне применения некоторых групп препаратов и веществ: нейролептики, антидепрессанты (например: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), нестероидные противовоспалительные препараты из группы коксибов, ингибиторы протонной помпы, антиконвульсанты (включая прегабалин), иммунологические, лекарственные препараты используемые в онкологии, кардиологические препараты, опиаты, экстази и другие психотропные вещества^[13].

В зависимости от длительности гипонатриемии, последовательно включаются два механизма поддержания осмолярности. Первый работает в течение нескольких часов и заключается в том, что из клетки выходят электролиты. Если этого недостаточно, то в дальнейшем запускается второй, отсроченный механизм. Его суть в том, что из клетки выходят органические осмолиты (миоинозитол, фосфокреатин, креатин и другие). Это более долговременный процесс и, при быстрой коррекции длительно существующей гипонатриемии, клетка не может начать вырабатывать эти осмолиты с необходимой скоростью^[14][2]. В результате при быстром введении значительного количества натрия извне, вода по градиенту концентрации выходит из клеток, и они сморщиваются.

Сморщивание клетки может произойти и при быстром нарастании уровня натрия (более 170 ммоль/л), без предшествующей гипонатриемии.

Есть небольшое исследование о роли аквапориновых каналов (AQP1 и AQP4) в патогенезе развития осмотической демиелинизации^[15].

Микроскопические изменения нервной ткани при осмотической демиелинизации

При гистологическом исследовании в очаге поражения отмечается не воспалительная демиелинизация, инфильтрация макрофагами и снижение количества олигодендроцитов за счёт их апоптоза, астроглиоз и микроглиоз. При этом структура нейронов и аксонов сохранена.

Типичная локализация поражения в области моста может объясняться морфологической структурой данного региона, особенностью которого является высокая концентрация олигодендроцитов, компактное расположение и переплетение волокон серого и белого вещества. Схожая морфология есть и у регионов, которые могут вовлекаться в процесс вне моста. Это такие области головного мозга как мозжечок (поражается в 33 % случаев экстрапонтинного миелинолиза), наружная и внутренняя капсула, латеральное коленчатое тело, таламус, базальные ганглии и гиппокамп.^[16]

Симптомы заболевания появляются обычно в течение 2-3 дней после коррекции гипонатриемии (но могут быть и отклонения от этих сроков до 1-2 недель).

Классические проявления демиелинизации в области моста включают бульбарные нарушения, такие как, дисфагия и дизартрия (анатомически связаны с повреждением кортико-бульбарных волокон) и тетрапарез (вследствие повреждения волокон кортикоспинального тракта)

Клиническая картина может включать такие симптомы как:

• Нарушения сознания (иногда до комы), когнитивные и психические нарушения (делирий, галлюцинации) -анатомически связаны с повреждением покрышки моста и/или таламуса
• Бульбарные нарушения
• Глазодвигательные нарушения (горизонтальный и вертикальный парез взора)
• Слабость в конечностях (вплоть до тетрапареза), также может развиться «синдром запертого человека» («locked-in» syndrome)^[10]
• Нарушения координации, тремор^[17]
• Чувствительные нарушения
• Паралич лицевой мускулатуры

• Неврологический осмотр.
• Стандартные лабораторные исследования (в первую очередь уровень натрия сыворотки крови и его изменения, уровень калия, тесты для оценки работы печени и почек).
• Нейровизуализация: компьютерная томография как скрининговый метод. В первую очередь для исключения другой патологии головного мозга. Магнитно-резонансная томография. Возможно использование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).
• Иногда слуховые вызванные потенциалы (как и ПЭТ, в настоящее время, не является рутинным методом обследования)^[17].

На КТ могут быть выявлены очаги сниженной плотности (более тёмной окраски) области в нижней части моста. Но КТ не является методом выбора для визуализации изменений ассоциированных с миелинолизом. Это связано с тем, что чаще всего изменения локализуются в мосту мозга, которых окружён костной тканью, дающей артефакты на изображении.

Чаще изменения локализуются в нижней части моста имеют вид трезубца или бабочки. Но могут быть также в базальных ганглиях, среднем мозге и белом веществе субкортикальных областей. Накопление контрастного вещества возможно.

Ранние изменения (в первые 24 часа от развития тетрапареза): гиперинтенсивный сигнал (что говорит об ограничении диффузии) в режиме DWI. Изменения в режимах Т1- (гипоинтенсивный сигнал) и Т2-ВИ (гиперинтенсивный) могут развиваться не сразу (до 2 недель). Другие последовательности: FLAIR: гиперинтенсивный, ADC: низкий сигнал.

Вначале может быть высокое накопление 18-ФДГ, которое сменяется гипометаболизмом. (ПЭТ не является обязательным и рутинным методом исследования).

• Другие демиелинизирующие заболевания (такие как рассеянный склероз)^[2];
• опухоли мостовой локализации (астроцитомы, метастазы, лимфома центральной нервной системы);
• инсульт;
• мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
• острые аутоимунные и инфекционные энцефалиты;
• васкулиты центральной нервной системы;
• гипертензивная энцефалопатия, Синдром Гайе — Вернике;
• токсичность вигабатрина^[18].

Специфической терапии развившегося синдрома осмотической демиелинизации не разработано. Проводится поддерживающая терапия, коррекция осложнений. Пациентам с алкогольным анамнезом дополнительно назначают витамины (в первую очередь тиамин).

Физиотерапия для профилактики контрактур, мышечной атрофии, дыхательных нарушений и так далее^[17].

Основным методом предотвращения развития синдрома осмотической демиелинизации является медленная коррекция хронической гипонатриемии (в первые сутки не более 10 ммоль/л и не более 8 ммоль/л в последующие). При быстром повышении уровня натрия, проводят его коррекцию с использованием раствора глюкозы (вводят 5 % раствор глюкозы 10 мл/кг/час), данная терапия требует контроля диуреза^[19].

Для предотвращения избыточной коррекции гипонатриемии, на фоне применения гипертонического раствора хлорида натрия, может использоваться десмопрессин, который вводится подкожно или внутривенно 1-2 мкг внутривенно или подкожно каждые 6-8 часов в течение 24 часов^[2].

Это методы, которые применялись в отдельных клинических случаях с положительным результатов, но крупных исследований по ним не проводилось. Все эти методы мало изучены и нужны дополнительные исследования для подтверждения их эффективности.

На фоне использования плазмафереза исследователи отмечали положительный клинический эффект, без влияния на картину магнитно-резонансной томографии. Влияние плазмафереза связывают с удалением из сыворотки высокомолекулярных веществ повреждающих миелиновую оболочку нервных волокон.

Есть исследования по применению дексаметазона в экспериментальных моделях осмотического стресса на животных, в которых отмечено меньше очагов поражения головного мозга на фоне терапии, по сравнению с группой не получавшей лечения глюкокортикостероидами. Описаны единичные случаи использования глюкокортикостероидов в лечении синдрома осмотической демиелинизации у людей^[2].

Также имеются сообщения о использовании в терапии селективного антагониста V2 рецепторов Толваптана для лечения хронической гипонатриемии^[16][20].

Ранее считалось, что синдром осмотической демиелинизации состояние с высокой летальностью. Но по мере улучшения возможностей диагностики и выявления менее тяжёлых форм заболевания, данные по прогнозу также претерпели изменения^[21].

По данным исследований проведённых в 2000—2010 годах выживаемость среди пациентов с синдромом осмотической демиелинизации достигает 94 %, при этом 25—40 % без неврологического дефицита, а 25—30 % становятся нетрудоспособными^[2].

К факторам неблагоприятного исхода относят:

• уровень натрия менее 120 ммоль/л;
• гипокалиемию;
• низкий балл по шкале ком Глазго;
• состояние после трансплантации печени;

При этом клинические проявления и данные визуализации головного мозга не оказывали значительного влияния на прогноз.

Выявление пациентов из группы риска, которым требуется осторожная коррекция уровня натрия, а также профилактика и терапия вторичных осложнений (таких как аспирационная пневмония, тромбоэмболические осложнения, инфекция мочевыводящих путей и другие) может предотвратить развитие синдрома осмотической демиелинизации и улучшить прогноз для таких больных^[22].