Псевдотуморозный рассеянный склероз

Термин «опухолеподобная демиелинизация» (англ. Tumefactive Demyelination) впервые введён в 1979 году ван дер Велденом и соавторами, когда они наблюдали пациента с соответствующим поражением, выявленным на компьютерной томографии головы, при этом данные биопсии соответствовали РС^[3].

ПРС относится к атипичным формам РС^[2].

РС и ПРС имеют общую этиологию. Эти состояния часто возникают одновременно, характеризуются демиелинизацией с возможным периваскулярным отёком. Заболевание имеет полигенную наследственную предрасположенность — идентифицировано более 200 генетических факторов, способствующих её формированию. Реализация этой предрасположенности происходит под влиянием внешних факторов, среди которых ключевыми считаются вирусные инфекции (особенно ретровирусы и вирус Эпштейна — Барр), дефицит витамина D, раннее начало курения, изменения микробиома кишечника и другие воздействия окружающей среды^[2][4].

Патогенез заболевания связан с продукцией провоспалительных цитокинов Т- и В-лимфоцитами как на системном уровне, так и локально в тканях центральной нервной системы. Эти цитокины активируют аутореактивные Т-лимфоциты, что запускает развитие аутоиммунного воспалительного поражения центральной нервной системы. Нейродегенеративные изменения наблюдаются уже на начальных стадиях патологического процесса. Активация клонов сенсибилизированных иммунных клеток в сочетании с дисбалансом противовоспалительных и регуляторных функций иммунной системы способствует хронизации воспаления. Вторично активированные макрофаги и клетки микроглии дополнительно усиливают патологический процесс через секрецию провоспалительных цитокинов^[2][4].

Очаги при ПСР преимущественно локализуются на супратенториальном уровне, в белом веществе, с возможным распространением в серое вещество. Реже встречаются поражения ствола головного мозга и спинного мозга^[2].

При гистологическом исследовании наблюдается периваскулярная пролиферация лимфоцитов без атипичных черт. Окрашивание по Клюверу — Баррера демонстрирует фокальное отсутствие миелиновой оболочки, что свидетельствует о демиелинизирующем процессе. Большинство пролиферирующих лимфоцитов относятся к Т-клеточному типу. Характерно присутствие макрофагов (CD68+), свидетельствующих о воспалительных изменениях в области поражения. Совокупность этих признаков подтверждает воспалительно-демиелинизирующую природу заболевания и позволяет дифференцировать его от неопластических процессов^[5].

Согласно данным литературы, ПСР встречаются с частотой 1—3 случая на 1000 пациентов с РС, однако общая распространённость этих поражений, включая изолированные случаи и ассоциированные с другими синдромами, остаётся неустановленной. Возраст дебюта заболевания обычно варьирует от 10 до 66 лет, при этом средний возраст составляет 27 лет. Также в литературе отмечается преобладание данного состояния среди женщин^[2].

Клиническая картина ПСР отличается вариабельностью и зависит от локализации и размера поражения. Наиболее распространёнными симптомами являются гемипарез, гемианопсия, головные боли, афазия или дисфазия, апраксия, когнитивные нарушения, спутанность сознания и изменения уровня сознания. Описан также уникальный случай «бессимптомного» течения, где единственным проявлением в течение двух лет был лёгкий тремор рук, несмотря на наличие крупного очага в левой лобной области и меньших поражений в субкортикальном белом веществе^[2].

При магнитно-резонансной томографии выявляются множественные или солитарные опухолевидные очаги. Супратенториальные поражения локализуются в перивентрикулярном белом веществе, фронтальной и теменной долях и височной доле. Наблюдаются очаги с полным или периферическим (кольцевидным) усилением после введения контраста. Присутствуют признаки перифокального отёка с минимальным масс-эффектом, неоднородная структура очагов, а также признаки ограничения диффузии. В спинном мозге редко выявляются неконтрастируемые очаги на уровне 2—3-го шейного, 1—2-го и 9-го грудного позвонков. Отсутствие патологических изменений в шейном и грудном отделах спинного мозга при наличии множественных очагов в головном мозге является более характерной диагностической особенностью данного заболевания^[6].

Перфузионная динамическая магнитно-резонансная томография с тензорной диффузионной визуализацией: опухолеподобные демиелинизирующие очаги демонстрируют снижение показателя коэффициента диффузии и анизотропную диффузию при трактографии, что обусловлено деградацией миелина и наличием воспалительных инфильтратов. Метод трактографии позволяет дифференцировать патологии: при опухолях пирамидные тракты визуально искажаются, огибая массу образования, и могут демонстрировать незначительное снижение плотности волокон. В отличие от этого, при демиелинизирующих заболеваниях тракты сохраняют нормальное положение, но выглядят укороченными со значительным уменьшением плотности волокон и низкими значениями фракционной анизотропии^[2].

Клинический анализ цереброспинальной жидкости: возможен плеоцитоз, повышение концентрации глюкозы^[2].

Для постановки диагноза ПРС должны соблюдаться все следующие критерии^[2]:

1. Симптомы сохраняются более 24 часов и демонстрируют признаки прогрессирования.
2. При магнитно-резонансной томографии (≥1,5 Тесла) выявляется один или несколько церебральных очагов, причём хотя бы один из них проявляет масс-эффект, с отёком или без него, и имеет размер ≥2 см в одном из измерений.
3. Преимущественное вовлечение белого вещества.
4. Очаг проявляется гиподенсными или изоденсными характеристиками.
5. Клинические, лабораторные и нейровизуализационные находки не могут быть объяснены другими синдромами поражения центральной нервной системы.

Дифференциальная диагностика ПРС проводится со следующими состояниями^[1][2]:

• абсцесс головного мозга;
• опухоль головного мозга;
• другие атипичные формы РС (острый рассеянный склероз Марбурга, рассеянный энцефаломиелит, оптиконейромиелит, концентрический склероз Бало).

Препаратами первой линии терапии ПРС являются кортикостероиды, которые в большинстве случаев демонстрируют эффективность, уменьшая размер очагов. Однако не все пациенты реагируют на кортикостероидную терапию, у части больных сохраняются остаточные изменения, особенно при крупных размерах очагов. В таких случаях, при наличии противопоказаний или неэффективности кортикостероидов, применяются альтернативные методы лечения. Например, плазмаферез показал эффективность при стероид-резистентных демиелинизирующих заболеваниях центральной нервной системы, особенно при наличии кольцевидного контрастного усиления, масс-эффекта и перифокального отёка. Вероятность положительного ответа на плазмаферез выше при небольшой продолжительности заболевания и сохранённых сухожильных рефлексах^[2].

Среди других терапевтических опций рассматриваются циклофосфамид и ритуксимаб, хотя доказательная база для их применения при ПРС остаётся ограниченной^[2].

Применение натализумаба и финголимода при данной патологии противопоказано, поскольку зафиксированы случаи развития ПРС на фоне терапии этими препаратами^[2].

Риск трансформации изолированного опухолеподобного демиелинизирующего очага при ПРС в РС варьирует в различных исследованиях. Согласно данным исследований, общий риск конверсии составляет примерно 30 % в течение 5 лет, в то время как другие работы сообщают о значительно более высоких показателях — до 67 и 81 %. Интересно, что случаи опухолеподобных очагов, которые впоследствии трансформировались в рассеянный склероз, демонстрировали благоприятный прогноз^[2].