Анальгетическая нефропатия

В 1950-х годах исследования, проведённые в Швеции и Швейцарии, выявили развитие некроза почечных сосочков вследствие употребления больших количеств анальгетических смесей, содержащих фенацетин. В 1960-х и 1970-х годах фенацетин был признан основным нефротоксичным компонентом этих анальгетических смесей, что привело к его запрету в ряде стран. Впоследствии частота случаев анальгетической нефропатии значительно снизилась^[2].

Развитие АН преимущественно связано с длительным применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)^[1].

НПВП ингибируют каскад арахидоновой кислоты (избирательно или неизбирательно), нарушая образование простагландинов. В почках простагландины действуют как вазодилататоры на афферентные артериолы, увеличивая почечную перфузию и перераспределяя корковый кровоток в нефроны мозгового слоя. Эта вазодилатация служит механизмом отрицательной обратной связи, противодействуя активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы, что в норме обеспечивает адекватный кровоток в органе. Ингибирование этого механизма НПВП может привести к острой вазоконстрикции и ишемии почечного мозгового вещества, способствуя развитию острого повреждения почек^[3].

Помимо вазодилатирующего действия, простагландины через стимуляцию EP1-рецепторов подавляют транспорт натрия и хлора в восходящем колене петли Генле и собирательных трубочках, вызывая натрийурез. Кроме того, они оказывают антагонистическое действие на рецепторы антидиуретического гормона, усиливая диурез. Ингибируя выработку простагландинов, НПВП могут провоцировать задержку натрия и воды, что приводит к формированию часто субклинических отёков. Клинические исследования, сравнивающие разные НПВП, демонстрируют развитие гипертензии, особенно при длительном приёме высоких доз, причём наибольший риск ассоциирован с ибупрофеном^[3].

Гистопатологическая картина АН включает разнообразные изменения — от мононуклеарной инфильтрации до эозинофильных отложений. Характерными признаками являются интерстициальный фиброз, кальцификация почечных сосочков и отложение метаболитов в мозговом веществе почки. В большинстве случаев наблюдаются выраженные воспалительные изменения и признаки некроза почечных сосочков^[1].

Распространённость АН напрямую зависит от частоты употребления обезболивающих препаратов. Согласно патологоанатомическим исследованиям, частота этого заболевания в разных странах составляет от 0,1 % до 4 % случаев. Наибольшее количество заболевших регистрируется в Австралии, где показатели достигают 3,6—20 %. Среди пациентов, получающих лечение гемодиализом или перенёсших трансплантацию почки, доля больных с анальгетической нефропатией составляет около 3 % в европейских странах и до 20 % в Австралии. Женщины страдают этим заболеванием в 6 раз чаще мужчин, что объясняется регулярным приёмом нестероидных противовоспалительных средств при менструальных болях и мигренях^[4].

У пациентов с длительным приёмом НПВП заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при плановом обследовании. В части случаев болезнь прогрессирует до хронической почечной недостаточности, оставаясь при этом клинически малозаметной. Большинство пациентов узнают о диагнозе либо по отклонениям в плановых лабораторных показателях, либо при обследовании по поводу сопутствующих заболеваний. При развитии хронической болезни почек могут появляться симптомы анемии, усталости, артериальной гипертензии, головных болей или желудочно-кишечные проявления, связанные с длительным приёмом НПВП. У небольшой части больных возможны эпизоды почечной колики с сопутствующей гематурией. Пациенты с АН имеют повышенный риск развития опухолей мочевого пузыря. У женщин часто отмечаются рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, которые при отсутствии лечения могут ускорить прогрессирование почечной недостаточности до терминальной стадии^[1].

Клинический анализ крови: возможна картина анемии вследствие почечной недостаточности^[1].

Клинический анализ мочи: обычно выявляется стерильная лейкоцитурия, умеренная протеинурия (до 1—2 г/сут), гипостенурия, щелочная реакция мочи, возможны микро- или макрогематурия и повышенная экскреция натрия^[2].

Биохимический анализ крови: характерно повышение концентрации креатинина, мочевины и электролитные нарушения^[1].

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря: характерно уменьшение размеров почек, неровность контуров, истончение паренхимы. Позволяет исключить обструкцию и инфекционные процессы^[1].

Компьютерная томография почек: выявляется кальцификация сосочков, уменьшение объёма почек, рубцовые изменения^[1].

Биопсия почки с гистологическим исследованием выявляет интерстициальный фиброз, атрофию канальцев и некроз сосочков^[1].

Диагностика анальгетической нефропатии основана на системе больших и малых критериев^[4].

Большие критерии включают^[4]:

• ежедневный приём анальгетиков на протяжении более 1 года;
• уменьшение размеров почек с неровностью и нечёткостью контуров по данным инструментальных методов обследования.

Малые критерии включают^[4]:

• наличие хронического болевого синдрома в анамнезе;
• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
• психологические особенности (склонность к депрессии, ипохондрии);
• клинические проявления хронического тубулоинтерстициального нефрита;
• стерильная лейкоцитурия в анализах мочи.

Данные критерии помогают в комплексной диагностике заболевания, особенно при отсутствии других явных причин поражения почек^[4].

Дифференциальная диагностика при анальгетической нефропатии включает^[1]:

• диабетическую нефропатию;
• серповидно-клеточную анемию;
• обструктивную уропатию;
• пиелонефрит;
• урогенитальный туберкулёз;
• алкогольную нефропатию;
• системные васкулиты;
• тромбоз почечных вен;
• лептоспироз.

К возможным осложнения анальгетической нефропатии относятся^[4]:

• инфекции мочевых путей;
• мочекаменная болезнь;
• нефрокальциноз;
• костные изменения;
• злокачественные новообразования мочевыводящий путей.

Основные направления терапии АН включают полную отмену анальгетиков как ключевое условие лечения, особенно эффективное на ранних стадиях. Диетотерапия предполагает ограничение белка с коррекцией по степени почечной недостаточности, контроль потребления фосфора, калия и натрия, а также поддержание водного баланса. Важным компонентом является коррекция метаболических нарушений: лечение гиперкалиемии, контроль фосфорно-кальциевого обмена, коррекция ацидоза с применением фосфат-биндеров и активных метаболитов витамина D при гиперпаратиреозе. Нефропротективная терапия включает контроль артериального давления с использованием ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и других гипотензивных средств. Лечение анемии проводится стимуляторами эритропоэза с коррекцией дефицита железа. Обязательна своевременная диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей. При прогрессировании хронической болезни почек рассматривается вопрос о заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки)^[4].

Течение и прогноз АН отличаются вариабельностью и непредсказуемостью. При раннем выявлении поражения почек и своевременной отмене препаратов у большинства пациентов наблюдается полное восстановление почечной функции. Однако у части больных с выраженными структурными изменениями почечной ткани даже после прекращения приёма анальгетиков может прогрессировать хроническая болезнь почек вплоть до терминальной стадии, требующей заместительной почечной терапии^[1].

Ключевые прогностические факторы^[1]:

• сроки выявления заболевания;
• степень структурных изменений в почках на момент отмены препаратов;
• сопутствующие факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, пожилой возраст).

Прогноз существенно улучшается при строгом соблюдении профилактических мер и регулярном мониторинге функции почек у пациентов, длительно принимающих НПВП^[1].

Основная профилактика заключается в строгом медицинском наблюдении за пациентами, получающими НПВП. Эти препараты следует назначать исключительно при наличии чётких показаний, используя минимально эффективные дозы и ограничивая продолжительность терапии, при этом обязательно регулярно оценивая состояние пациента с помощью клинических и лабораторных методов исследования^[4].

Не разработано.