Диабетическая нефропатия
Диабети́ческая нефропа́тия (нефропатия при сахарном диабете, синдром Киммельстила — Уилсона, диабетический гломерулосклероз) — поражение почек при сахарном диабете, проявляющееся альбуминурией, прогрессирующим снижением почечной функции и нефротическим синдромом.
Этимология
Термин «нефропатия» происходит от др.-греч. νεφρός (почка) и др.-греч. πάθος (страдание, болезнь). Определение «диабетическая» указывает на основную причину заболевания — сахарный диабет (от др.-греч. διαβαίνω — «перехожу, пересекаю»).
История
В 1936 году патологоанатомы П. У. Киммельстил и К. У. Уилсон, обнаружили и описали узелковое склеротическое поражение клубочков почек у больных сахарным диабетом (СД). Это было первое описание специфического проявления диабетической нефропатии. Позднее эта форма гломерулосклероза получила название «синдром Киммельстила — Уилсона». Узелковое поражения почечных клубочков чаще встречается при СД 1-го типа уже вскоре после манифестации заболевания, постепенно прогрессирует, приводя в итоге к диабетическому гломерулосклерозу и развитию хронической почечной недостаточности. В клинической практике термином «синдром Киммельстила — Уилсона» характеризуют нефросклеротическую, азотемическую стадию поражения почек при СД. Термин вывели из употребления, заменив синонимом «Диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек 5 стадии»[2].
Классификация
Диабетическую нефропатию классифицируют на 5 стадий по скорости клубочковой фильтрации и на 3 категории альбуминурии согласно концепции хронической болезни почек[3][4].
Патогенез
Основа диабетической нефропатии — нефроангиосклероз почечных клубочков, чаще диффузный, реже узелковый. Патогенез диабетической нефропатии сложен. Предложено несколько теорий развития, из которых наиболее изучены три:
- метаболическая;
- гемодинамическая;
- генетическая.
Метаболическая и гемодинамическая теории отводят роль пускового механизма гипергликемии, а генетическая — наличию генетической предрасположенности[2].
Гистопатологическая картина диабетического гломерулосклероза с нефротическим синдромом
_HE.jpg)
_HE.jpg)
_HE.jpg)
_PAS.jpg)
_PAS.jpg)
_PAM.jpg)
_PAM.jpg)
Эпидемиология
Диабетическая нефропатия развивается у 20—40 % больных СД, значимо повышает риск сердечно-сосудистых болезней и стоимость лечения. Обычно почки повреждаются через 10 лет от начала СД. Диабетическая нефропатия[3][4].
Среди больных СД чаще наблюдается следующая патология почек[5]:
- артериосклероз почечной артерии и её ветвей;
- артериолосклероз;
- диабетический «гломерулосклероз»:
- а) узелковый (синдром Киммельстила — Уилсона);
- б) диффузный;
- в) экссудативный;
- отложение гликогена, жира и мукополисахаридов в канальцах;
- некротизирующий почечный папиллит;
- некронефроз.
Диагностика
Клиническая картина
Бессимптомное течение на ранних стадиях приводит к диагностике диабетической нефропатии на поздних стадиях. Поэтому всем больным сахарным диабетом рекомендуется ежегодный скрининг для раннего выявления диабетической нефропатии[6]:
- исследование концентрации креатинина в сыворотке крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации;
- клинический анализ мочи;
- исследование концентрации альбумина в суточной моче или альбумин-креатининовое соотношение в разовой порции мочи.
В значительном числе случаев при СД 2-го типа больные изначально обращают внимание на симптомы СД (полиурию, кожный зуд, жажду и другие), что вынуждает их обращаться к эндокринологам, а не нефрологам. Выраженность клинических симптомов при диабетической нефропатии (отёки, артериальная гипертензия), ответ на лечение и скорость прогрессирования почечной дисфункции во многом зависит от уровня альбумина в моче и скорости клубочковой фильтрации[6].
Лабораторные исследования
В диагностике диабетической нефропатии и определении прогноза лечения необходимо ориентироваться на два показателя: альбуминурию и скорость клубочковой фильтрации.
Ранним признаком диабетической нефропатии является повышенная экскреция альбумина с мочой (альбуминурия до 30 мг/сутки или менее 20 мкг/минуту в разовой порции мочи). В настоящее время не рекомендуется использовать термины микроальбуминурия (соответствующая экскреции альбумина от 30 до 300 мг/сутки) и макроальбуминурия (экскреция более 300 мг/сутки), а вместо этого использовать градации А2 и А3 классификации Kidney Disease: Improving Global Outcomes, которые в числовом выражении соответствуют терминам микро- и макроальбуминурия. Альтернативной суточному определению альбуминурии может быть экспресс-диагностика с помощью тест-полосок, либо более точное определение соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи (показатель менее 3 мг/ммоль считается нормальным, значения от 3 до 30 соответствуют градации альбуминурии А2, значения выше 30 мг/ммоль соответствуют градации А3)[7].
На ранних стадиях диабетической нефропатии возможно выявление повышенной скорости клубочковой фильтрации (140 мл/минуту/1,73м2 и более), которая при прогрессировании почечной дисфункции снижается. Для расчёта скорости клубочковой фильтрации рекомендуется использовать специальные формулы (у взрослых: CKD-EPI, MDRD, менее предпочтительна формула Кокрофта — Голта, у детей: формула Шварца) с учётом концентрации креатинина крови. В ряде случаев предпочтительно определение скорости клубочковой фильтрации на основании клиренса экзогенных препаратов, тогда как использование пробы Реберга-Тареева с определением клиренса эндогенного креатинина за сутки практически не используется[7].
Инструментальные исследования
- Ультразвуковое исследование почек, сердца и брахиоцефальных артерий;
- компьютерная или магнитно-резонансная томография почек;
- суточное мониторирование артериального давления;
- фотографирование глазного дна;
- рентгенография аорты;
- электрокардиография[8].
Дифференциальная диагностика
- Множественная миелома;
- амилоидоз;
- мембранозная нефропатия;
- стеноз почечной артерии;
- тубулоинтерстициальный нефрит;
- гипертоническая нефропатия;
- фокально-сегментарный гломерулосклероз;
- инфекционный гломерулонефрит[9].
Лечение
Главным условием является лечение сахарного диабета. Существенную роль играет нормализация артериального давления и липидного метаболизма, одним из основных лечебных мероприятий является диета[7][10][11]. При развитии диабетической нефропатии показано назначение нефропротективной терапии:
- гипотензивные препараты;
- сахароснижающие препараты[8].
При развитии хронической почечной недостаточности и выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации замедляется выведение ряда сахароснижающих препаратов, поэтому следует уделять особое внимание подбору адекватного режима дозирования инсулина и сахароснижающих препаратов, чтобы избежать развития гипогликемических состояний[6].
Диетотерапия при развитии диабетической нефропатии
Диета должна ограничивать простые углеводы, и содержать достаточное количество белка (0,8 г/кг массы тела/сут)[10]. Жидкость нельзя ограничивать, но обязательно следует добавлять несладкие соки, содержащие калий. При выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации следует рассмотреть вопрос перехода на низкобелковую диету (но не менее 30—40 грамм в сутки) под обязательным регулярным контролем врача и обеспечении достаточной калорийности пищи (последнее необходимо чтобы не допустить развития белково-энергетической недостаточности). При сочетании диабетической нефропатии и артериальной гипертензии важно придерживаться малосолевой диеты (менее 5 г в сутки поваренной соли, что соответствует менее 2 г в сутки элементарного натрия)[7].
Прогноз
Диабетическая нефропатия связана с высокой смертностью. Альбуминурия — независимый фактор риска смерти от сердечно-сосудистых причин. Большинство пациентов умирают от терминальной стадии хронической болезни почек. Кроме того, часто развивается диабетическая ретинопатия[9].
Диспансерное наблюдение
Пациентов наблюдают эндокринолог, офтальмолог, терапевт или врач общей практики. Частота наблюдения зависит от стадии хронической болезни почек, но не реже 1 раза в год с определением скорости клубочковой фильтрации, биохимического анализа крови и мочи. Концентрацию HbA1C исследуют через каждые 3 месяца[3][4][8].
Профилактика
Единственным надёжным фактором профилактики диабетической нефропатии и основой лечения всех её стадий является оптимальная компенсация СД (концентрация HbA1C <7 %)[2].
Профилактика альбуминурии. К факторам риска развития альбуминурии относят[2]:
- уровень гликозилированного гемоглобина HbA1C >7 %;
- мужской пол;
- длительность течения СД 1-го типа более 5 лет (при СД 2 типа появление альбуминурии связано с первичным поражением эндотелия клубочков и может появляться задолго до манифестации сахарного диабета);
- манифестация СД 1-го типа в возрасте до 20 лет (при СД 2 типа возраст значения не имеет);
- отягощённую наследственность по гипертонической болезни;
- полиморфизм гена ангиотензин превращающего фермента, кодирующего киназу II типа;
- высокий Na/Li противотранспорт в эритроцитах (более 400 мкмоль/Li/л клеток/ч);
- скорость клубочковой фильтрации более 140 мл/мин для СД 1 типа (для СД 2 типа не установлено);
- отсутствие функционального почечного резерва (СД 1 типа);
- гиперлипидемию;
- наличие ретинопатии;
- курение.
Коррекция метаболических рисков должна осуществлять сразу после их выявления[7][10][11]:
- контроль гликемии (HbA1C <7 %);
- контроль уровня артериального давления (давление цели 120 и 70 мм рт. ст.);
- нормализацию липидного профиля крови (концентрация общего холестерина <6,5 ммоль/л, триглицеридов <2,3 ммоль/л);
- нормализацию внутрипочечной гемодинамики с помощью блокаторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II;
- низкобелковую диету (не более 1 г белка на кг массы тела в день);
- контроль протеинурии.
Примечания
Ссылки
Дополнительно по теме
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| Гломерулопатия | |
|---|---|
| Тубулопатии | |
| Интерстиций | |
| Сосудистые | |
| Общие | |
| Другие | |