Болезнь минимальных изменений

БМИ была впервые описана в 1913 году Ф. Мунком, который ввёл термин «липоидный нефроз» после наблюдения заполненных липидами клеток в почечной ткани^[2].

БМИ делится на стероид-чувствительную и стероид-резистентную формы^[3].

В большинстве случаев БМИ является идиопатической, но она также может возникать вторично на фоне других патологических состояний. Основные причины вторичной формы заболевания включают^[1][3]:

• инфекции: туберкулёз, сифилис, микоплазменная инфекция, эрлихиоз, вирус гепатита C;
• онкологические заболевания: лейкемия, лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы;
• аллергические реакции: на укусы пчёл и медуз, шерсть кошек, грибки, ядовитый плющ, пыльцу амброзии, бытовую пыль;
• лекарственные препараты: нестероидные противовоспалительные препараты, литий, антибиотики (например, ампициллин и цефалоспорины), вакцины, а также гамма-интерферон.
• другие заболевания: болезнь может быть ассоциирована с иммуноглобулин-А нефропатией, системной красной волчанкой, сахарным диабетом первого типа, вирусом иммунодефицита человека, первичным билиарным циррозом, саркоидозом, болезнью Грейвса, миастенией, синдромом Гийена — Барре.

Патогенез БМИ представляет собой сложное переплетение повреждения подоцитов, иммунной дисрегуляции и генетической предрасположенности, в результате которого происходит слияние ножек подоцитов и нарушение функции щелевой диафрагмы, что в конечном итоге проявляется тяжёлой протеинурией и нефротическим синдромом. В основе БМИ лежит дисфункция подоцитов — высокоспециализированных клеток, формирующих важнейший компонент почечного фильтра. Их ножки, образующие щелевую диафрагму, обеспечивают избирательную фильтрацию крови, не позволяя белкам проникать в мочу^[4].

Ключевым элементом в структуре щелевой диафрагмы является белок нефрин. Он играет критическую роль в поддержании структурной и функциональной целостности этого фильтра. При БМИ происходят патологические изменения с нефрином: его количество снижается, он теряет своё нормальное положение или полностью исчезает из диафрагмы. Это нарушает способность фильтра быть избирательным, что приводит к повышенной проницаемости и массивной потере белка с мочой (протеинурии). На тяжесть протеинурии напрямую влияет степень потери нефрина. Другие белки, такие как подоцин, CD2АР и NЕРН1, которые также стабилизируют щелевую диафрагму, при своей дисфункции усугубляют повреждение^[4].

Важным механизмом развития БМИ является иммунная дисрегуляция. Исследования показывают, что центральную роль в этом играют нарушения функции Т-лимфоцитов, которые выделяют специфические факторы, повышающие проницаемость фильтра. Кроме того, в организме могут вырабатываться аутоантитела, напрямую атакующие белок нефрин, что ещё больше разрушает фильтрационный барьер. Среди цитокинов, опосредующих это повреждение, особое значение придаётся интерлейкину(ИЛ) -13, который изменяет экспрессию генов в подоцитах, приводя к их структурным и функциональным нарушениям. ИЛ-13 также влияет на дифференцировку Т-хелперов 2-го типа, которые создают провоспалительную среду и стимулируют выработку аутоантител. В патогенезе также участвуют другие цитокины, такие как фактор некроза опухоли-альфа и ИЛ-4. Отдельное внимание уделяется оси ИЛ-33/ST2: при БМИ в подоцитах повышена выработка ИЛ-33, что активирует иммунные клетки и усугубляет повреждение, а уровень его растворимого рецептора ST2 коррелирует с тяжестью заболевания^[4].

Определённую роль играет и генетическая предрасположенность. Мутации в генах NPHS1 и NPHS2, кодирующих белки нефрин и подоцин соответственно, нарушают целостность щелевой диафрагмы и ассоциируются с более тяжёлым течением болезни, ранним началом и устойчивостью к стандартной терапии кортикостероидами. Мутации в других генах, таких как WT1 и ACTN4, также вносят вклад в развитие заболевания. Генетические варианты в генах цитокинов могут модулировать активность иммунного ответа, дополнительно влияя на клиническую картину^[4].

Заболеваемость БМИ у детей составляет от двух до семи новых случаев на 100 000 в год. Точные данные о распространённости заболевания неизвестны, однако, исходя из характера течения болезни и среднего возраста начала заболевания, можно оценить её примерно в 10-50 случаев на 100 000 детей. Болезнь более распространена в странах Азии и имеет преобладание среди лиц мужского пола (примерно 2:1) в младшем детском возрасте, которое нивелируется у подростков и взрослых. Среди взрослого населения БМИ встречается гораздо реже, однако точные данные о её заболеваемости в этой возрастной группе менее изучены^[5].

У пациентов с БМИ часто наблюдают периорбитальные отеки, а также отеки мошонки, половых губ или нижних конечностей. При осмотре у больных может выявляться анасарка, наличие жидкости в полости перикарда или плевры, асцит и боль в животе. Дети нередко поступают с тяжёлыми инфекционными процессами, такими как сепсис, пневмония или перитонит, что связано со снижением уровня иммуноглобулинов. У взрослых БМИ также может проявляться гематурией, олигоурией, острым повреждением почек и артериальной гипертензией^[3].

Клинический анализ мочи: характерна выраженная протеинурия (более 300 мг/дл) и микрогематурия^[5].

В биохимическом анализе крови отмечается снижение концентрации общего белка и альбумина, который часто падает ниже 2 г/дл, одновременно повышается фракция α2-глобулинов и снижается уровень γ-глобулинов. Снижение сывороточного белка приводит и к снижению общего кальция в сыворотке, в то время как уровень ионизированного кальция обычно остаётся в норме. Характерно также развитие гиперлипидемии^[5].

Клинический анализ крови: характерна гемоконцентрация, которая приводит к повышению концентрации гемоглобина и гематокрита, а также часто наблюдается тромбоцитоз^[5].

Коагулограмма: характерно повышение концентрации циркулирующего фибриногена, факторов свёртывания V и VIII, а также протеина C^[5].

Гистологическое исследование биоптата почки: при световой микроскопии при БМИ клубочек выглядит нормальным или почти нормальным. Наиболее частое канальцевое поражение представлено каплями белка и липидов в эпителиальных клетках, что обусловлено их повышенной реабсорбцией. При электронной микроскопии у пациентов с БМИ наблюдается втягивание ножек подоцитов^[6].

Иммуногистохимическое исследование: как правило, у пациентов с БМИ не выявляются значительного отложения иммуноглобулинов или компонентов комплемента в клубочках. В некоторых образцах биопсии могут обнаруживаться незначительные отложения IgM, которые не сопровождаются образованием плотных мезангиальных депозитов^[6].

Дифференциальная диагностика БМИ проводится со следующими заболеваниями^[3][6]:

• фокально-сегментарный гломерулосклероз;
• иммуноглобулин-M нефропатия;
• мембранозная нефропатия;
• сердечная недостаточность;
• печёночная недостаточность;
• цирроз печени;
• энтеропатия с потерей белка;
• острый гломерулонефрит;
• ангионевротический отёк;
• анафилаксия.

Пациенты с болезнью минимальных изменений, как дети, так и взрослые, подвержены риску развития следующих осложнений^[3]:

• гиповолемия;
• инфекции (пневмония, перитонит, сепсис), возникающие из-за потери иммуноглобулинов и факторов комплемента с мочой, а также снижения опсонизации инкапсулированных микроорганизмов;
• венозная тромбоэмболия;
• гиперлипидемия;
• острое повреждение почек.

В связи с высокой распространённостью БМИ среди детей с нефротическим синдромом, первым шагом в терапии обычно является эмпирическое назначение глюкокортикостероидов. Данные препараты являются терапией выбора, так как приводят к полной ремиссии в большинстве случаев. Примерно 90 % детей отвечают на лечение преднизолоном в течение двух недель. После ремиссии протеинурии лечение преднизолоном продолжают ещё в течение шести недель, применяя более низкие дозы^[6].

Для лечения часто рецидивирующей или стероид-зависимой БМИ применяются такие препараты, как циклофосфамид, циклоспорин, а также микофенолата мофетил и ритуксимаб^[3].

БМИ имеет благоприятный прогноз у пациентов всех возрастов при условии эффективности терапии глюкокортикостероидами^[3].

Пациенты с БМИ нуждаются в диспансерном наблюдении нефролога, включающей тщательный контроль дозировок лекарственных препаратов и их побочных эффектов, мониторинг жизненно важных показателей для своевременного выявления артериальной гипертензии, оценку волемического статуса и наблюдение за признаками инфекционных осложнений^[6].

Не разработана.