Гепатолог

Вирусные гепатиты (1E50—1E5Z) — инфекционные болезни с фекально-оральным, контактным или артифициальным механизмом заражения. Вирусы попадают в кровь и переносятся в печень. В гепатоцитах вирусы размножаются, повреждают клеточные структуры и мембраны, мелкие жёлчные протоки. Развивается лимфоидная инфильтрация, фиброз, а в исходе — цирроз печени. В результате постепенно ухудшается функция печени — развивается желтуха, слабость, рвота, асцит, кожный зуд, энцефалопатия и другие симптомы^[4][6].

Аутоиммунные гепатиты (DB96.0) обусловлены нарушением толерантности к антигенам гепатоцитов. У предрасположенных людей отмечена низкая регуляторная функция T-лимфоцитов, из-за чего во время вирусного или токсического повреждения печени Т-лимфоциты не могут предотвратить аутоиммунную агрессию. В организме вырабатываются антитела к гепатоцитам — развивается некроз печени с последующим фиброзом, который может завершиться циррозом^[7][6].

Цирроз печени (DB93.1) — развивается в результате повреждения гепатоцитов вирусами, токсинами или антителами. В ответ на повреждение в печени усиливается синтез коллагена I, III, IV типов, ламинина, фибронектина, гликозаминогликанов, протеогликанов, эластина и других компонентов внеклеточного матрикса. Избыток этих веществ откладывается в пространстве Диссе, нарушает обмен между кровью и гепатоцитами — развивается гипоксия и активируется образование соединительной ткани. По мере разрастания соединительной ткани повышается сопротивление току крови по системе воротной вены, развивается портальная гипертензия и печёночная недостаточность^[8][6].

Неалкогольная жировая болезнь печени (DB92) развивается в результате нескольких параллельных механизмов: снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, ведущая к избыточному липолизу триглицеридов, высвобождению свободных жирных кислот; нарушение аутофагии, липотоксичность; оксидативный стресс и митохондриальная дисфункция, воспаление, активация врождённого иммунитета и микробиоты^[9][6].

Жёлчнокаменная болезнь (DC11) развивается в результате застоя и нарушения состава жёлчи. Слабая моторика жёлчного пузыря приводит к билиарному сладжу — образованию муцинового геля, в котором осаждаются кристаллы лецитин-холестерина, моногидрата холестерина и билирубината кальция. Из этих веществ образуются камни. Крупные камни могут закупоривать жёлчные пути, вызывая механическую желтуху, холецистит, панкреатит или печёночную колику^[10][6].

Холангит (DC13) обусловлен генетической предрасположенностью к аутоиммунной реакции на антигены эпителия жёлчных протоков. Курение, токсины и инфекции могут запустить иммунную реакцию, в результате которой развивается гранулёматозное воспаление, гиперсекреция провоспалительных цитокинов и иммуноглобулина M, увеличивается количество естественных киллеров. Триггером иммунной реакции выступают молекулярные паттерны, ассоциированные с патогенами. Они связываются с толл-подобными рецепторами на поверхности эпителиоцитов и клеток врождённого иммунитета. Активированные моноциты усиливают клеточный иммунный ответ через секрецию провоспалительных цитокинов^[11][6].

В начале консультации врачи-гепатологи расспрашивают больных о симптомах: дискомфорт в области правого подреберья, лихорадка, желтуха, обесцвеченный кал, тёмная моча, слабость, повышенная утомляемость, кожный зуд, расстройства сна, сниженное настроение. Во время сбора анамнеза врач выясняет наличие профессиональных вредностей, семейных случаев болезней печени, перенесённых и сопутствующих болезней, вредных привычек.

В ходе физикального обследования выявляют желтушность кожи и склер, асцит, расширенные вены на передней брюшной стенке, телеангиэктазии на коже верхней половины туловища, эритему ладоней, ксантелазмы, пальцы в виде барабанных палочек, болезненность при пальпации в правом подреберье, гепатоспленомегалию^[1].

Для уточнения диагноза гепатологи назначают:

• клинический анализ крови — может выявляться тромбоцитопения, лейкопения, анемия; при выраженном воспалительном процессе — нейтрофильный лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов;
• клинический анализ мочи — для исключения болезней почек;
• биохимический анализ крови — выявляются гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия, сниженная концентрация факторов свёртывания крови, дислипидемия, нарушения минерального обмена, повышение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови;
• серологические исследования — для идентификации возбудителей вирусных гепатитов;
• ультразвуковое исследование печени и других органов брюшной полости;
• эластографию печени;
• эзофагогастродуоденоскопию — позволяет обнаружить варикозно расширенные вены пищевода и желудка;
• ректороманоскопию — для диагностики варикозно расширенных вен прямой кишки;
• патологоанатомическое исследование биоптата печени;
• магнитно-резонансную холангиопанкреатографию — для исследования желчевыводящих путей^[1].

Гастроэнтерологи обычно направляют пациентов к гепатологам при сочетании болезней печени с болезнями других отделов желудочно-кишечного тракта, инфекционисты — при вирусных гепатитах, терапевты — при повышении печёночных ферментов и билирубина неясной этиологии^[1].

• Евгений Тареев — один из основоположников нефрологии, гепатологии, ревматологии и медицинской паразитологии в СССР^[14].
• Эдуард Гальперин — советский и российский хирург-гепатолог, профессор, доктор медицинских наук. В 1974 году впервые в мире осуществил гетеротопическую трансплантацию левой доли печени^[15].
• Борис Каганов — советский и российский педиатр, гепатолог и диетолог. Разработал алгоритмы и критерии диагностики, методы лекарственной терапии вирусных, аутоиммунных и метаболических болезней печени (билиарной атрезии, цирроза печени, неалкогольной жировой болезни печени). Внедрил в практику методы диагностики болезней накопления гликогена, наследственной непереносимости фруктозы, болезни Вильсона, болезни Гоше и других^[16].
• Владимир Ивашкин — заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского, директор Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко Первого МГМУ имени И. М. Сеченова^[17].
• Павел Богомолов — главный гепатолог Министерства здравоохранения Московской области, автор первой в мире схемы лечения хронического гепатита D, инициатор группы трансплантации печени в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и лечения больных хроническими гепатитами В и D в рамках обязательного медицинского страхования^[18].

• Ханс Поппер — австрийский и американский врач-гепатолог, первый декан Медицинской школы больницы «Маунт-Синай» в Нью-Йорке^[19].
• Роджер Уильямс — британский гепатолог, который в 1968 году провёл первую операцию по пересадке печени в Великобритании^[20].