Парамедик

Термин образован от используемого в США понятия «парапрофессионал» (англ. paraprofessional), то есть полупрофессионал — помощник профессионала, специалист, не имеющий высшего образования, но прошедший специализированные курсы, обладающий соответствующей профессиональной подготовкой и сдавший квалификационный экзамен. В узком смысле парамедик — это отдельная профессия, экстренный медицинский техник соответствующего уровня (например, англ. Emergency Medical Technician — Paramedic)^[1]. В более широком смысле — вообще медицинский работник без врачебного образования.

Парамедик оказывает доврачебную медицинскую помощь пострадавшим в результате аварии, пожара, стихийного бедствия, других несчастных случаев, а также вследствие возникновения острого или обострения хронического заболевания. Обычно входит в состав бригад экстренной медицинской помощи, хотя может работать и в отделениях экстренной помощи^[4].

Требования к образованию и навыкам парамедиков различаются в зависимости от штата. Национальное управление безопасностью движения на трассах (NHTSA) США разрабатывает и определяет Национальную стандартную учебную программу для подготовки парамедиков. Большинство программ обучения и сертификации парамедиков требуют, чтобы учащийся как минимум получил образование и прошёл подготовку в соответствии с Национальной стандартной учебной программой для определённого уровня квалификации. Национальный реестр специалистов скорой медицинской помощи (NREMT)^[5] — это частная централизованная сертификационная организация, основной целью которой является поддержание национального стандарта^[6]. NREMT также предоставляет информацию о сертификации для парамедиков, переезжающих в другой штат^[7]. Программы обучения парамедиков могут длиться от шести месяцев до четырёх лет. Программа получения степени младшего специалиста рассчитана на два года и часто реализуется через местный колледж. Программы получения степени являются одним из вариантов, при этом наиболее распространены двухлетние программы получения степени младшего специалиста, хотя существуют и четырёхлетние программы получения степени бакалавра. В отличие от стран Содружества, таких как Канада, Великобритания, Австралия и Новая Зеландия, в которых, как правило, для получения должности парамедика начального уровня требуется двух- или трёхлетнее обучение в аккредитованном колледже или университете, в таких юрисдикциях предпочтительным является четырёхлетнее обучение или даже получение степени магистра. Многие программы подготовки парамедиков в Соединённых Штатах реализуются в профессиональных и технических школах для взрослых, которые выдают сертификат об окончании программы. Все программы должны соответствовать действующей национальной учебной программе. Учебные заведения, предлагающие такое обучение, сильно различаются по всей стране с точки зрения программ и требований, и потенциальный студент должен изучить их как с точки зрения содержания, так и с точки зрения требований, предъявляемых к тем, кто надеется заниматься практикой^[8].

Независимо от уровня образования, все студенты должны соответствовать одним и тем же государственным требованиям для сдачи сертификационных экзаменов, в том числе экзаменов Национального реестра, которые включают в себя практический экзамен на психомоторные навыки и компьютерное тестирование. Кроме того, в большинстве регионов фельдшеры должны проходить курсы повышения квалификации и непрерывного медицинского образования для поддержания своей лицензии или сертификата. Помимо сертификатов, выдаваемых штатами и национальными реестрами, большинство парамедиков должны быть сертифицированы в области расширенной сердечно-лёгочной реанимации у детей, оказания неотложной помощи детям в условиях догоспитального этапа или оказания неотложной помощи детям в условиях догоспитального этапа и расширенной сердечно-лёгочной реанимации. Эти дополнительные требования включают обучение и сертификацию в таких организациях, как Американская кардиологическая ассоциация.

Во многих юрисдикциях существуют разные уровни подготовки парамедиков, что приводит к различиям в процедурах, которые могут выполнять парамедики в зависимости от их квалификации. Выделяют три основных уровня подготовки парамедиков: базовый парамедик, парамедик общего профиля, а также продвинутый парамедик. Несмотря на различия в уровнях подготовки и ожиданиях в разных странах мира, набор навыков, которыми парамедики обычно обладают на догоспитальном этапе, обычно включает в себя^[9]:

• Расширенная сердечно-лёгочная реанимация, включая сердечно-лёгочную реанимацию, дефибрилляцию, чрескожную электрокардиостимуляцию и введение сердечных препаратов.
• Оценка состояния пациента, включая измерение жизненно важных показателей, медицинский осмотр, аускультацию грудной клетки, сбор анамнеза, снятие и интерпретация электрокардиограммы, капнография, пульсоксиметр, ультразвуковое исследование в медицинских учреждениях и базовая интерпретация биохимических показателей крови (уровень глюкозы, молочной кислоты).
• Методы обеспечения беспрепятственного прохождения воздуха включают интубацию трахеи, кольцевую торакотомию, быструю индукцию, введение катетера в надгортанник, ручную репозицию, использование орофарингеального и носоглоточного катетеров, а также прямую ларингоскопию и пинцет.
• Торакостомия и перикардотомия для устранения пневмоторакса и тампонады перикарда.
• Внутривенная (IV) и внутрикостная (VC) канюляция.
• Подача кислорода и вентиляция с избыточным давлением через маску с клапаном, аппарат СИПАП или вентилятор.
• Жидкостная реанимация.
• Применение экстренных мер/медикаментов.
• Остановка кровотечения и лечение шока.
• Лечение травм позвоночника, включая иммобилизацию и безопасную транспортировку.
• Лечение переломов, включая обследование, наложение шины и устранение вывиха.
• Акушерство, включая обследование, роды, а также выявление и лечение неотложных акушерских состояний, таких как тазовое предлежание, предлежание пуповины и отслоение плаценты.
• Лечение ожогов, включая классификацию, выявление поражённых участков, выявление более тяжёлых ожогов и их лечение.
• Сортировка пациентов в случае крупномасштабной аварии.
• Хирургические процедуры, такие как полевая ампутация, экзарационная ампутация или торакотомия^[10] (при соответствующей подготовке и квалификации).

Парамедики имеют при себе и применяют широкий спектр лекарственных средств. Конкретные лекарственные средства, которые им разрешено применять, сильно различаются в зависимости от местных стандартов оказания медицинской помощи и протоколов.

Сферы деятельности парамедиков включают в себя различные области. Некоторые специализируются на интенсивной терапии и сердечно-лёгочной недостаточности, в то время как другие специализируются на травматологии или педиатрии. Есть парамедики, работающие в авиации, на водных объектах или в зонах чрезвычайных ситуаций. Специализация определяется местом службы и полученным дополнительным обучением^[11][12].

Одним из способов обеспечить максимальную эффективность работы парамедиков, осуществляющих уход, является обеспечение их средствами защиты и снаряжением для снижения возможных рисков при выполнении своих обязанностей. Средства индивидуальной защиты снижают профессиональные риски медицинского персонала^[13].

Средства индивидуальной защиты включают перчатки, маски, лабораторные халаты или специальную одежду; они защищают работников от физических, биологических и химических опасностей. Различные виды средств индивидуальной защиты включают респираторы, защитные очки, маски и перчатки. В качестве средства защиты органов дыхания парамедики могут использовать маски № 95 для фильтрации загрязнённых веществ в воздухе.

Разбрызгивание химических веществ также является распространённой опасностью, с которой сталкиваются парамедики, и для защиты их глаз используются защитные очки. Парамедики могут использовать перчатки для защиты рук, главным образом для предотвращения ожогов. Один из принципов использования средств индивидуальной защиты заключается в том, что выбор должен определяться конкретными рисками, связанными с различными чрезвычайными ситуациями, которые требуют применения различных средств индивидуальной защиты^[14].

Парамедики работают в сложных условиях и могут подвергаться различным видам психологического стресса, таким как посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия или сильное эмоциональное выгорание. Психологический аспект тесно связан с характером работы воспитателя. Воздействие травмирующих событий, таких как несчастные случаи, неотложная медицинская помощь и насилие, являются одними из факторов, разрушающих психическое здоровье лиц, осуществляющих уход за больными.

Проблемы с психическим здоровьем, включая депрессию, тревожность и злоупотребление психоактивными веществами, — вот некоторые из проблем психического здоровья, с которыми могут столкнуться лица, парамедики, из-за особенностей их работы, в отличие от населения в целом^[15].

К долгосрочным рискам для здоровья, за которыми должны следить парамедики, относятся посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), риск развития рака. Парамедики сталкиваются с различными проблемами, которые являются веской причиной для внедрения профилактических мер в области психического здоровья в отрасли. Кроме того, из-за напряжённой работы в чрезвычайных ситуациях повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо подчеркнуть риск развития рака, важность постоянного обследования и методов индивидуальной профилактики. Стабильная система поддержки, которая может включать в себя консультации со стороны коллег и доступ к ресурсам в области психического здоровья, играет важную роль в повышении стрессоустойчивости парамедиков. Программы консультирования парамедиков, по-видимому, являются эффективной стратегией управления стрессом. Открытые дискуссии с коллегами, которые понимают опыт сотрудников, могут создать необходимую поддержку, которая поможет им справиться с чувствами, связанными с работой.

Кроме того, на здоровье парамедиков негативно влияют усталость, насилие и травмы. Поэтому для защиты здоровья парамедиков необходимы систематический мониторинг и профилактические меры^[16].

На протяжении всей истории оказания доврачебной помощи существовала тесная связь с военными конфликтами. Одно из первых упоминаний о формальном процессе оказания помощи раненым относится к Римской империи, где стареющим центурионам, уже не способным сражаться, поручали организацию выноса раненых с поля боя и оказание им какой-либо помощи. Такие люди, хотя и не были врачами, вероятно, по умолчанию входили в число первых в мире хирургов, поскольку им приходилось зашивать раны и проводить ампутации. Похожая ситуация сложилась во времена крестовых походов, когда рыцари-госпитальеры из ордена Святого Иоанна Иерусалимского выполняли аналогичную функцию. Эта организация сохранилась и превратилась в то, что сейчас известно во всём Содружестве наций как служба скорой помощи Святого Иоанна и как Корпус скорой помощи Ордена Мальты в Ирландии и других странах.

В то время как гражданские сообщества организовывали оказание доврачебной помощи и транспортировку больных и умирающих ещё во времена бубонной чумы в Лондоне в период с 1598 по 1665 год, такие меры, как правило, были ситуативными и временными. Однако со временем эти меры начали формализоваться и стали постоянными. Во время Гражданской войны в США Джонатан Леттерман разработал систему передвижных полевых госпиталей, в которой впервые были применены принципы сортировки (триажа). Вернувшись домой, некоторые ветераны начали пытаться применить то, что они видели на поле боя, в своих сообществах и приступили к созданию добровольческих отрядов спасателей и санитарных служб.

Первые шаги в развитии официальных служб скорой помощи предпринимались на местном уровне, что привело к тому, что услуги стали предоставляться различными организациями, такими как местная больница, полиция, пожарная служба и даже похоронные бюро, у которых зачастую был единственный местный транспорт, в котором пассажир мог лежать. В большинстве случаев за рулём машин скорой помощи были водители и медсёстры, не имевшие или почти не имевшие медицинской подготовки, и прошло некоторое время, прежде чем в некоторых подразделениях начали проводить официальное обучение. Одним из первых примеров была служба скорой помощи полиции Торонто, сотрудники которой в 1889 году прошли обязательную пятидневную подготовку в Сент-Джоне^[17].

До Первой мировой войны начали разрабатывать моторизованные машины скорой помощи, но после того, как они доказали свою эффективность на поле боя во время войны, эта концепция быстро распространилась и в гражданской сфере. Что касается передовых навыков, то и здесь военные были в авангарде. Во время Второй мировой войны и Корейской войны военные медики в экстренных ситуациях вводили обезболивающие препараты с помощью инъекций, а помощникам фармацевтов на военных кораблях разрешалось делать ещё больше без надзора врача. Корейская война также ознаменовала собой первое широкое применение вертолётов для эвакуации раненых с передовых позиций в медицинские подразделения, что привело к появлению термина «медицинская эвакуация». Эти нововведения дошли до гражданской сферы только спустя два десятилетия.

К началу 1960-х годов в некоторых гражданских центрах начали проводиться эксперименты по улучшению медицинского обслуживания. Один из первых экспериментов заключался в оказании догоспитальной кардиологической помощи врачами в Белфасте, Северная Ирландия, в 1966 году^[18]. В 1968 году это было повторено в Торонто, Канада, с использованием одной машины скорой помощи под названием Cardiac One, в которой работала обычная бригада скорой помощи, а также интерн из больницы, который выполнял сложные процедуры. Хотя оба этих эксперимента были в некоторой степени успешными, технология ещё не достигла достаточного уровня развития, чтобы быть полностью эффективной. Например, портативный дефибриллятор и кардиомонитор в Торонто работали от свинцово-кислотных автомобильных аккумуляторов и весили около 45 килограммов.

В 1966 году в Соединённых Штатах был опубликован доклад под названием «Несчастные случаи со смертельным исходом и инвалидностью: забытая болезнь современного общества», широко известный как «Белая книга». В этом докладе были представлены данные, свидетельствующие о том, что у солдат, получивших серьёзные ранения на полях сражений во время войны во Вьетнаме, шансы выжить были выше, чем у людей, получивших серьёзные травмы в результате дорожно-транспортных происшествий на калифорнийских автомагистралях^[19]. Ключевыми факторами, способствующими выживанию пострадавших при транспортировке в специализированные медицинские учреждения, такие как больницы, были названы комплексная помощь при травмах, быстрая транспортировка в специализированные травматологические учреждения и наличие санитаров, обученных выполнению некоторых критически важных медицинских процедур, таких как восполнение жидкости и обеспечение проходимости дыхательных путей.

После публикации «Белой книги» правительство США приступило к разработке минимальных стандартов обучения скорой помощи, оборудования для скорой помощи и дизайна транспортных средств. Эти новые стандарты были включены в федеральное законодательство о безопасности дорожного движения, и штатам было рекомендовано либо включить эти стандарты в законы штатов, либо рискнуть сократить федеральное финансирование безопасности дорожного движения. «Белая книга» также послужила толчком к созданию ряда пилотных подразделений службы неотложной медицинской помощи по всей территории США, включая программы парамедиков. Успех этих подразделений привёл к быстрому переходу к их полной боеготовности.

Основанная в 1967 году служба скорой помощи «Freedom House» стала первой гражданской службой неотложной медицинской помощи в США, в которой работали парамедики, большинство из которых были чернокожими. В больнице Святого Винсента в Нью-Йорке под руководством врача Уильяма Грейса, доктора медицинских наук, было создано первое в США передвижное отделение неотложной кардиологической помощи на основе проекта Фрэнка Пентриджа в Белфасте, Северная Ирландия. В 1967 году Юджин Нэгл, доктор медицинских наук, и Джим Хиршманн, доктор медицинских наук, стали первопроходцами в области телеметрической передачи данных ЭКГ в больницу, а в 1968 году совместно с пожарной службой города Майами запустили программу функциональной парамедицины. В 1969 году пожарная служба города Колумбус совместно с Медицинским центром Университета штата Огайо разработала программу подготовки парамедиков «HEARTMOBILE» под руководством Джеймса Уоррена, доктора медицинских наук, и Ричарда Льюиса, доктора медицинских наук. В 1969 году добровольческий спасательный отряд округа Хейвуд (Северная Каролина) разработал программу подготовки парамедиков (тогда она называлась «Мобильные специалисты по интенсивной терапии») под руководством Ральфа Фейхтера, доктора медицинских наук.

В 1969 году в Лос-Анджелесе совместно с больницей Харбор Дженерал была запущена первая программа подготовки парамедиков, которая сейчас называется Медицинский центр Харбор-Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, под руководством Дж. Майкла Крайли, доктора медицинских наук, и Джеймса Льюиса, доктора медицинских наук. В 1969 году совместно с Медицинским центром Харборвью под руководством Леонарда Кобба, доктора медицинских наук, была разработана программа подготовки парамедиков «Medic 1» в Сиэтле. Первый проект по подготовке парамедиков в Мариетте (штат Джорджия) был запущен осенью 1970 года совместно с больницей Кеннестон и компанией Metro Ambulance Service, Inc. под медицинским руководством Лютера Фортсона, доктора медицины^[20]. В округе и городе Лос-Анджелес были созданы программы по подготовке парамедиков после принятия Закона Уэдсворта-Таунсенда в 1970 году. В других городах и штатах были приняты собственные законы о подготовке парамедиков, что привело к созданию служб по всей территории США. Многие другие страны последовали этому примеру, и по всему миру стали создаваться фельдшерские подразделения.

Однако в военной сфере необходимые технологии телеметрии и миниатюризации были более развитыми, особенно благодаря таким инициативам, как космическая программа. Потребовалось ещё несколько лет, прежде чем эти технологии стали применяться в гражданской сфере. В Северной Америке врачи считались слишком дорогими специалистами для оказания помощи на догоспитальном этапе, хотя такие инициативы были реализованы и иногда продолжают реализовываться в европейских странах и Латинской Америке.