Гериатр

Деменция (6D80—6D8Z^[4]) — стойкие приобретённые когнитивные нарушения, вызванные органическим поражением головного мозга. Частые формы деменции связаны с болезнью Альцгеймера, сосудистыми заболеваниями головного мозга, поражением базальных ганглиев при болезнях Паркинсона, Гентингтона, Вильсона — Коновалова и других. Патогенез в общем виде обусловлен гибелью нейронов или потерей нейронных связей. Конкретные механизмы развития зависят от причины деменции. Например, при болезни Альцгеймера (8A20^[4]) нарушается метаболизм белка-предшественника амилоида, образующийся из него β-амилоид откладывается в виде сенильных бляшек и приводит к гибели нейронов; в головном мозге из гиперфосфорилированного τ-протеина формируются нейрофибриллярные сплетения, затрудняющие передачу нервных импульсов^[3].

Делирий (6D70^[4]) — острое состояние у пожилых пациентов с деменцией. Риск делирия повышают почечная недостаточность, сердечная недостаточность, нарушения слуха и зрения, иммобилизация, полипрагмазия. Часто делирий развивается на фоне приёма холинолитических, седативных, снотворных препаратов^[3].

Старческая астения (MG2A^[4]) — возрастное снижение резервов организма из-за болезней и гериатрических синдромов. К факторам риска относят низкий доход, одиночество, низкий уровень образования, депрессию, гиподинамию, дефицит питания, плохую гигиену рта, полипрагмазию, онкологические, эндокринные и психические болезни. С возрастом накапливаются повреждения органов, и организму становится сложнее противостоять внешним и внутренним агрессивным факторам. У пожилых людей растёт риск смерти, медленного выздоровления или потери автономности в стрессовых ситуациях (например, инфекция, травма, хирургическое вмешательство, смена лечения)^[3].

Женский пол и возраст старше 65 лет — главные факторы риска остеопороза (FB83.1^[4]). Кроме того, опасным для опорно-двигательной системы считается приём некоторых лекарственных препаратов: глюкокортикоиды, ингибиторы протонного насоса, гепарин натрия, противосудорожные средства, ингибиторы ароматазы, андрогендепривационная терапия, цитостатики, антидепрессанты, химиотерапевтические препараты. Патогенез связывают с повышенной активностью остеокластов, из-за которой снижается минеральная плотность костей и повышается риск переломов. Тяжелее всего пожилые люди переносят переломы дистального отдела предплечья, проксимального отдела плечевой или бедренной костей, компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков. Такие переломы часто не срастаются и осложняются пролежнями, застойной пневмонией, тромбоэмболией и другими состояниями^[3].

Параллельно с истощением функций костей и внутренних органов развивается саркопения (FB32.Y^[4]) — у пожилых людей уменьшается объём мышечной массы, что сопровождается высоким риском падений, переломов, инвалидности и смерти. Саркопения чаще развивается у женщин. Высокий риск характерен для больных почечной или дыхательной недостаточностью, цереброваскулярными заболеваниями, циррозом печени, болезнью Альцгеймера, сахарным диабетом и другими^[3].

Полипрагмазия — применение большего числа лекарственных средств, чем необходимо (обычно более 4). Это связано с необходимостью лечения нескольких сопутствующих болезней, для каждой из которых необходимы разные препараты. Ситуация осложняется склонностью больных к самолечению, получением противоречивых рекомендаций от разных врачей, ­агрессивным маркетингом фармацевтических компаний. Полипрагмазия повышает стоимость лечения, риск нежелательных реакций, госпитализации, смерти; снижает приверженность лечению и качество жизни^[3].

Наряду с обычным сбором жалоб, данных о болезнях и их лечении врачи-гериатры оценивают способность к самообслуживанию: физиологическое функционирование, социальные контакты и активность в повседневной жизни^[3]. С этой целью применяют комплексную гериатрическую оценку. Она складывается из оценки следующих параметров:

• слух, зрение и подвижность;
• лекарственные препараты;
• питание;
• физическое функционирование (анамнез, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования);
• функциональный статус (шкала Бартел, шкала Лоутона);
• мочеиспускание и дефекация;
• когнитивные функции и психическое здоровье;
• необходимость в социальной поддержке (работа по дому, гигиена, покупки);
• текущие и ожидаемые условия жизни;
• правовые вопросы;
• риск падений^[5].

Зависимость от посторонней помощи определяет тактику лечения и наблюдения пациентов. Поэтому, обследуя пожилых людей, гериатры уделяют много внимания факторам, влияющим на способность к самообслуживанию — функциональному и когнитивному статусам. Если одни пациенты способны обслуживать себя, соблюдать лечебный режим и являться на плановые консультации, то другие могут нуждаться в периодической помощи социальных работников или пребывании в учреждениях долговременного ухода^[3].

Методы инструментальной и лабораторной диагностики гериатры назначают, исходя из имеющихся болезней. Обычно, чтобы определиться с тактикой, врачам важно знать концентрацию глюкозы, липидов, гемоглобина, креатинина, белковых фракций, C-реактивного белка, фибриногена, интерлейкинов, фактора некроза опухоли альфа в сыворотке крови. Электрокардиография, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, кровеносных сосудов и внутренних органов составляют основу инструментальной диагностики^[3].

Терапевты и врачи общей практики могут направлять к гериатрам пациентов с гериатрическими синдромами для комплексного обследования и выбора тактики ведения. В свою очередь гериатры прибегают к консультации узких специалистов для углублённой диагностики и высококвалифицированной помощи. Например, неврологов подключают к работе с когнитивными нарушениями, деменцией и т. п.; психиатров — для консультации пожилых людей с депрессией, делирием или поведенческим расстройством; кардиологов — для коррекции лечения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений ритма; эндокринологов — для подбора терапии при сахарном диабете, ожирении, болезнях щитовидной железы^[3].