Лекарственная аллергия

В соответствии с классификацией П. Джелла и Р. Кумбса (P. Gell, R. Coombs, 1964), истинные аллергические реакции на ЛС разделяют на четыре основных патогенетических типа. В ряде клинических случаев лекарственная аллергия может протекать с одновременным участием нескольких типов гиперчувствительности, а один и тот же препарат может запускать различные иммунологические пути в зависимости от индивидуальной реактивности пациента^[1]:

• 1-й тип (анафилактический / немедленного типа): является IgE-опосредованным процессом. При повторном контакте с лекарственным веществом антиген связывается со специфическими антителами класса IgE, зафиксированными на мембранах тучных клеток и базофилов, запуская их дегрануляцию. Клинически проявляется анафилактическим шоком, крапивницей, ангиоотёком, бронхоспазмом, аллергическим ринитом и конъюнктивитом. Триггеры: антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, мышечные релаксанты, сульфаниламиды, пиразолоны, чужеродные сыворотки, витамины.
• 2-й тип (цитотоксический): характеризуется образованием цитотоксических антител классов IgM или IgG, которые специфически взаимодействуют с молекулами лекарственного средства (антигена), адсорбированными на поверхности собственных клеток организма. Приводит к разрушению клеток-мишеней и проявляется гемолитической анемией, аллергическими цитопениями (тромбоцитопения, агранулоцитоз), волчаночноподобным синдромом и гломерулонефритом. Триггеры: метилдопа, пенициллины, хинидин, фенитоин, гидралазин, прокаинамид.
• 3-й тип (иммунокомплексный): обусловлен формированием растворимых иммунных комплексов при связывании ЛС с антителами (IgG/IgM) и последующей активацией системы комплемента. Комплексы циркулируют в русле крови и откладываются на эндотелиальной выстилке мелких сосудов, вызывая повреждение окружающих тканей. Проявляется сывороточной болезнью, васкулитами, феноменом Артюса, лекарственной лихорадкой, артритом, а также поражениями почек и крови. Триггеры: пенициллины и другие антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, анестетики, ПАСК.
• 4-й тип (клеточно-опосредованный / замедленного типа): развивается без участия антител. Главную роль играют сенсибилизированные T-лимфоциты, которые при контакте с антигеном секретируют цитокины, индуцирующие местное аллергическое воспаление. В патологический процесс могут вторично вовлекаться макрофаги, полиморфно-ядерные лейкоциты или антитела. Проявляется преимущественно кожными поражениями замедленного типа, включая контактные дерматиты и тяжёлые токсикодермии (синдром Лайелла, синдром Стивенса — Джонсона).

В отличие от истинной аллергии, псевдоаллергическая лекарственная гиперчувствительность развивается без предварительного периода сенсибилизации и без участия специфических антител класса IgE. Механизм заключается в неспецифическом (прямом) высвобождении медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов, либо в прямом влиянии ЛС на биохимические каскады^[3]. В зависимости от фармакологической группы ЛС выделяют следующие пути развития псевдоаллергии:

• Прямая гистаминолиберация: непосредственное индуцирование выброса гистамина тучными клетками. Вызывается рентгеноконтрастными веществами, опиатами, ванкомицином, протамином, декстранами.
• Активация системы комплемента по альтернативному пути: образование анафилатоксинов под воздействием стрептазы, альтеплазы, перфторкарбонов, а также полимерных компонентов медицинских устройств (сосудистых протезов, целлофановых и нейлоновых мембран диализаторов и оксигенаторов).
• Нарушение обмена арахидоновой кислоты: сдвиг метаболизма в сторону гиперпродукции лейкотриенов вследствие блокады циклооксигеназного пути. Характерно для НПВС и пиразолонов (клинически может проявляться «аспириновой триадой»).
• Нарушение брадикининового обмена: замедление разрушения брадикинина, типичное для механизма действия ингибиторов АПФ.

Симптомы аллергических реакций разнообразны: крапивница, эритема, волдыри, ангионевротический отёк Квинке, потеря зрения, приступ удушья и даже анафилактический шок с молниеносным смертельным исходом. Симптомы этого шока: спазм гладкой мускулатуры бронхов, желудочно-кишечные расстройства, крапивница, кожный зуд, геморрагии, коллапс, потеря сознания.

Единственным признаком аллергической реакции может быть длительная лихорадка, особенно на введение антибиотиков. Лекарственная аллергия может вызвать гематологические сдвиги: эозинофилию, которая нередко держится долго даже после отмены лекарственного средства; агранулоцитоз и др.

Факторами риска формирования аллергической реакции со стороны больного являются генетические и конституциональные особенности, возраст, пол, наличие предшествующих проявлений ЛА. Следует отметить, что ЛА менее характерна и протекает легче у детей младшего возраста и пожилых^[4].

Для подтверждения лекарственной аллергии проводят комплексное обследование с участием аллерголога‑иммунолога, инфекциониста, дерматолога, ревматолога, нефролога и других специалистов. Собирают подробный аллергологический анамнез и выполняют клинический осмотр^[5].

В специализированных условиях, оснащённых средствами неотложной помощи, с осторожностью выполняют кожные аллерготесты (аппликационные, скарификационные, внутрикожные) и провокационные тесты (назальные, ингаляционные, подъязычные). Одним из информативных методов считается тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo при воздействии лекарственных средств.

В лабораторной диагностике применяют базофильный тест, реакцию бласттрансформации лимфоцитов, определение уровня специфических иммуноглобулинов (англ. IgE, англ. IgG, англ. IgM), измерение концентраций гистамина и триптазы и другие иммунологические и биохимические методы.

Дифференциальная диагностика включает другие аллергические и псевдоаллергические реакции, токсическое действие препаратов, инфекционные и соматические заболевания.

Профилактика лекарственной аллергии включает тщательный сбор фармакологического анамнеза, отказ от полипрагмазии, соблюдение соответствия дозы лекарственного средства возрасту и массе тела пациента, а также строгое соблюдение способа введения препарата в соответствии с инструкцией. Назначать ЛС следует только по показаниям. При использовании ЛС-гистаминолибераторов — таких как ванкомицин, йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, некоторые миорелаксанты и химиопрепараты — рекомендуется медленное введение. Пациентам с отягощённым аллергологическим анамнезом перед экстренными и плановыми оперативными вмешательствами, рентгеноконтрастными исследованиями и введением препаратов-гистаминолибераторов показана премедикация: за 30 минут — 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4—8 мг или преднизолон 30—60 мг в/м либо в/в капельно на 0,9 % растворе натрия хлорида, а также клемастин 0,1 % — 2 мл или хлоропирамина гидрохлорид 0,2 % — 1—2 мл в/м либо в/в на 0,9 % растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Кроме того, в процедурных кабинетах, кабинетах, где проводят диагностические и лечебные процедуры с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирующим действием, а также в стоматологических кабинетах, обязательно должны быть противошоковый набор и инструкция по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии^[6].