Нейросифилис
Нейросифилис (от др.-греч. νεῦρον — «нерв» + лат. syphilis) — это собирательный термин, обозначающий поражение нервной системы бледной трепонемой, которое охватывает широкий спектр патологических состояний, различающихся по морфологии, патогенезу, клинике, течению и прогнозу, но объединённых общим возбудителем. Клиническая картина варьирует от когнитивных и поведенческих расстройств (изменения личности, деменция, нарушения внимания) до неврологических дефицитов (инсультоподобные эпизоды, зрительные и слуховые расстройства и т. д.). Лечение основано на парентеральной антибиотикотерапии; прогноз определяется формой заболевания и сроками диагностики[1][2].
Общие сведения
| Нейросифилис | |
|---|---|
| МКБ-11 | 1A62.00; 1A62.01; 1A62.0Z |
| МКБ-10 | A50.4; A52.1; A52.2; A52.3 |
| МКБ-9 | 090.40 и 094.1 |
| MedlinePlus | 000703 |
| MeSH | D009494 |
История
Первое описание сифилитического поражения головного мозга принадлежит французскому врачу Гийому де Байю, однако его наблюдения не получили признания. В XVIII веке шотландский хирург Джон Хантер ошибочно утверждал, что сифилис поражает только кожу и не затрагивает внутренние органы; эта позиция господствовала в медицине до середины XIX века. Перелом наступил, когда французский врач Лаллеман на основании вскрытий доказал способность возбудителя вызывать поражение мозга. В дальнейшем основоположник научной психиатрии Вильгельм Гризенгер описал сифилитический менингит, немецкий психиатр и невропатолог Карл Вестфаль установил связь между сифилисом и психическими расстройствами, Рудольф Вирхов детально охарактеризовал гумму, а Алоис Альцгеймер совместно с Францем Нисслем описали поражение мелких сосудов коры. Жан Альфред Фурнье и Вильгельм Эрб указывали на связь сифилиса с прогрессивным параличом и спинной сухоткой, но их гипотезы принимались неоднозначно. Вопрос об этиологии нейросифилиса оставался открытым вплоть до начала XX века. Окончательное доказательство было получено после открытия возбудителя — бледной трепонемы — немецкими учёными Фрицем-Рихардом Шаудинном и Эрихом Гоффманном. Вскоре её обнаружил в головном мозге при врождённом сифилисе О. Ранке, затем японский бактериолог Хидейо Ногучи подтвердил её как причину прогрессирующего паралича, а румынский невролог Георге Маринеску с коллегой Ионом Минеа подтвердили это открытие. Позднее Д. Кемп выделил трепонему из цереброспинальной жидкости, что окончательно завершило формирование представлений о нейросифилисе как о специфическом инфекционном поражении нервной системы[3][4].
Классификация
В зависимости от особенностей клинического течения и длительности развития нейросифилиса выделяют[1]:
- ранний нейросифилис — при продолжительности течения заболевания до 5 лет;
- поздний нейросифилис — при продолжительности течения заболевания более 5 лет.
По наличию клинические проявлений нейросифилис делится на асимптомный и манифестный[1].
Классификация форм нейросифилиса Меритта включает[4]:
- Асимптомный нейросифилис.
- Менинговаскулярный нейросифилис:
- церебральный (менингит, инсульт);
- спинальный (менингомиелит, инсульт).
- Паренхиматозный НС:
- прогрессивный паралич;
- спинная сухотка;
- табопаралич;
- атрофия зрительных нервов.
- Гуммозный НС:
- головного мозга;
- спинного мозга.
Этиология
Возбудителем нейросифилиса является Treponema pallidum (бледная трепонема) — тонкий спиралевидный микроорганизм, относящийся к семейству Spirochaetaceae. Отличительной особенностью трепонемы является её слабая восприимчивость к анилиновым красителям, что обусловлено высоким содержанием гидрофобных компонентов в цитоплазматической мембране. Во внешней среде возбудитель крайне нестабилен: он быстро инактивируется при нагревании, высушивании, под воздействием большинства антисептических средств, а также в кислой и щелочной среде. Однако при низких температурах и в условиях повышенной влажности трепонема сохраняет жизнеспособность в течение длительного времени, что имеет значение для её выживания в биологических жидкостях и тканях организма[1].
К основным факторам риска развития нейросифилиса относятся мужской пол и пожилой возраст (старше 45—60 лет). Мужской пол рассматривается не только как эпидемиологически значимый (в связи с высокой распространённостью сифилиса среди мужчин-гомосексуалов), но и как самостоятельный коррелирующий фактор риска неврологического поражения. Пожилой возраст ассоциирован с более длительным течением заболевания и возрастным иммунодефицитом, что снижает защитные возможности организма в отношении бледной трепонемы. Определённую роль играют также генетические особенности: полиморфизмы генов иммунного ответа (в частности, интерлейкина-10, Толл-подобного рецептора-1,Толл-подобного рецептора-2 и Толл-подобного рецептора-6) ассоциированы с повышенной восприимчивостью к нейросифилису. У ВИЧ-инфицированных лиц к перечисленным факторам присоединяется иммуносупрессивное состояние[5].
Патогенез
Проникновение бледной трепонемы в организм происходит через микротравмы кожи и слизистых оболочек. С помощью фермента мукополисахаридазы возбудитель прикрепляется к клеткам хозяина, вызывая облитерирующий эндартериит и некротические изменения в терминальных артериолах. Инфицирование центральной нервной системы происходит уже на ранних стадиях заболевания, поскольку трепонема является одним из наиболее инвазивных спирохет и способна проникать через гематоэнцефалический барьер[5].
Попадая в нервную ткань, возбудитель взаимодействует с эндотелиальными клетками микрососудов головного мозга, прикрепляясь к ним напрямую. Определённые белки трепонемы изменяют экспрессию белков плотных контактов, повышают проницаемость барьера, индуцируют апоптоз эндотелиальных клеток и секрецию провоспалительных цитокинов. Преодоление барьера осуществляется двумя путями: через межклеточные соединения или путём эндоцитоза с участием липидных рафтов. В центральной нервной системе ключевую роль в защите играет микроглия, однако трепонема способствует её апоптозу и подавляет миграцию, уклоняясь таким образом от элиминации. Кроме того, белки возбудителя активируют инфламмасомы в макрофагах, что опосредует дальнейшее распространение инфекции[2][5].
Основой нейропатологического процесса служит формирование воспалительного инфильтрата, состоящего преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток. Этот инфильтрат развивается вокруг сосудов и приводит к повреждению и гибели нервных клеток. При васкулите отёк эндотелия прогрессирует до облитерирующего эндартериита. В некоторых формах заболевания наблюдается демиелинизация нервных волокон — например, при спинной сухотке поражаются задние корешки и задние столбы спинного мозга. Важную роль в патогенезе также играет иммунная дисрегуляция: повреждение нервной ткани обусловлено не только прямым действием возбудителя, но и реакциями гиперчувствительности замедленного типа, опосредованными комплексами антиген-антитело, гиперактивацией нейтрофилов, активацией цитотоксических Т-клеток и выраженными гуморальными иммунными реакциями. Также в процесс вовлечены биохимические системы самого возбудителя, его антигенная изменчивость и дисбаланс между матриксными металлопротеиназами и их тканевыми ингибиторами, что способствует деструкции тканей и прогрессированию заболевания[5].
При макроскопическом исследовании у пациентов с нейросифилисом выявляется атрофия лобных и височных долей с сохранностью сенсомоторной и затылочной коры, а также расширение боковых желудочков. Хронический менингит наиболее выражен над участками атрофии. При микроскопическом исследовании бледные трепонемы обнаруживаются в сером веществе, эндотелиальных клетках и микроглиальных клетках, белое вещество свободно от возбудителя. Также наблюдается периваскулярная инфильтрация плазматическими клетками и лимфоцитами с потерей нервных клеток. При наличии васкулита визуализируется отёк эндотелия с прогрессированием до облитерирующего эндартериита. Для спинной сухотки характерна демиелинизация задних корешков и задних столбов спинного мозга[2].
Эпидемиология
По оценкам, в Европе ежегодная заболеваемость нейросифилисом варьирует от 0,16 до 2,1 случая на 100 000 взрослого населения. Риск развития нейросифилиса примерно в 2—3 раза выше у лиц европеоидной расы по сравнению с лицами негроидной расы, несмотря на то что у последних заболеваемость другими формами сифилиса в 5 раз выше. Нейросифилис в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин[2][5].
В России распространённость нейросифилиса составляет 5,9 % от общего числа пациентов, заболевших сифилисом[1].
Диагностика
Клиническая картина
Клиническая картина нейросифилиса зависит от конкретного типа заболевания[1][2]:
- асимптомный нейросифилис является наиболее частой формой и может встречаться ещё до появления каких-либо других симптомов сифилиса. Он протекает без клинических проявлений и выявляется исключительно по патологическим изменениям в цереброспинальной жидкости;
- в клинической картине менинговаскулярного сифилиса преобладают симптомы поражения оболочек и сосудов головного мозга. Менинговаскулярный сифилис определяется как менингеальное воспаление с эндартериитом, предрасполагающее к ранним инсультам и цереброваскулярной патологии. Он развивается в среднем через 7 лет после первичного инфицирования и составляет 10—15 % всех случаев нейросифилиса. Поражаться могут любые сосуды субарахноидального пространства, что приводит к сужению просвета, ишемии, тромбозу и инфарктам. Наиболее частым проявлением является инсульт, при этом наиболее часто поражается средняя мозговая артерия. Предшествовать инсульту могут головные боли, головокружение, бессонница и психологические изменения (перепады настроения, нарушения памяти, тонкие изменения личности). При поражении сосудов спинного мозга развивается менингомиелит со спастической слабостью (особенно в нижних конечностях), сенсорными нарушениями и мышечной атрофией;
- сифилитический менингит (острый конвекситальный, острый базальный, острая сифилитическая гидроцефалия) обычно манифестирует в течение первого года после инфицирования, хотя может проявиться и через несколько лет. Типичные симптомы включают головную боль, спутанность сознания, тошноту, рвоту, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, поражения черепных нервов (наиболее часто VII, затем VIII, VI и II), судороги и возможную гидроцефалию. При поражении спинного мозга возникают сенсорные выпадения, боли в спине, мышечная гипотония, слабость нижних конечностей и недержание кала и мочи;
- сифилитический увеит, который может протекать в виде переднего увеита с поражением радужки и цилиарного тела, заднего увеита с вовлечением хориоидеи, стекловидного тела и сетчатки, либо в виде панувеита. При заднем увеите или сифилитическом базальном менингите возможно развитие неврита зрительного нерва, исходом которого служит вторичная атрофия зрительного нерва. Офтальмологический сифилис может поражать любые структуры глаза, чаще всего проявляясь увеитом (передним, задним или панувеитом), а также интерстициальным кератитом, ретинальным васкулитом, задней плакоидной хориоретинитом или оптической нейропатией. Симптомы включают снижение остроты зрения, боль в глазах и светобоязнь;
- отосифилис проявляется тугоухостью, головокружением, нарушениями походки, потерей равновесия и шумом в ушах. Потеря слуха может быть односторонней или двусторонней и быстро прогрессировать, в некоторых случаях оставаясь необратимой даже при лечении. Как и офтальмологический сифилис, отосифилис может сочетаться с сифилитическим менингитом на любой стадии инфекции. Потеря слуха обычно носит сенсоневральный характер, хотя возможна и кондуктивная;
- прогрессивный паралич представляет собой хронический прогрессирующий менингоэнцефалит, поражающий лобно-височные доли. В настоящее время встречается редко и обычно дебютирует через 15—20 лет после первичного инфицирования. Первоначально проявляется медленно прогрессирующей деменцией, нарушениями памяти, необъяснимыми изменениями личности или психическими расстройствами. Хроническое воспаление приводит к менингеальному фиброзу, мелким паренхиматозным бляшкам в лобной и теменной коре, а также корковой атрофии. Психотические проявления включают галлюцинации, депрессию, спутанность сознания, манию, делирий, психоз, бред и амнезию. Парез более вероятно ассоциирован с ажитацией и когнитивными нарушениями и реже — с бредом и галлюцинациями. Сопутствующие признаки включают гипотонию мышц лица и конечностей, патологические рефлексы и тремор. Поздние проявления — тремор, дизартрия, гиперрефлексия, миоклонические подёргивания, значительная мышечная дегенерация и судороги. В терминальной стадии пациент обычно прикован к постели, сильно дезориентирован, кахектичен, возможно развитие эпилептического статуса. Характерным признаком являются зрачки Аргайлла — Робертсона (маленькие билатеральные зрачки, сужающиеся при фокусировке на близком объекте, но слабо или отсутствующе реагирующие на свет);
- спинная сухотка развивается вследствие деструкции задних столбов спинного мозга и дорсальных нервных корешков. Симптомы появляются через 20-25 лет после инфицирования и включают нарушение координации и равновесия (атактическая или «штампующая» походка), стреляющие (ланцинирующие) боли, парестезии, снижение рефлексов, висцеральные кризы (интермиттирующие приступы сильной эпигастральной боли с тошнотой и рвотой), утрату вибрационной и проприоцептивной чувствительности;
- гуммозный нейросифилис проявляется в виде гумм — локальных образований интенсивного воспаления, связанных с мозговыми оболочками, которые могут имитировать опухоль или абсцесс мозга.
Лабораторные исследования
С целью определения антител к бледной трепонеме в ликворе используются реакция пассивной гемагглютинации и иммуноферментный анализ[1].
Клинический анализ ликвора: характерно повышение концентрации белка и развитие плеоцитоза[1].
Клинический анализ крови, биохимический анализ крови и клинический анализ мочи используются для оценки общего состояния пациента[1].
Инструментальные исследования
Компьютерная томография: сифилитические гуммы визуализируются как очаговые образования, прилежащие к мозговым оболочкам, изоденсные мозговой ткани, с однородным накоплением контрастного вещества. При менинговаскулярной форме могут определяться зоны гиподенсности, соответствующие ишемическим или геморрагическим инфарктам в различных сосудистых бассейнах. При прогрессивном параличе может выявляться диффузная атрофия коры головного мозга с расширением желудочков и субарахноидальных пространств. В редких случаях при отосифилисе могут наблюдаться остеолитические изменения височной кости[2][6].
Магнитно-резонансная томография: сифилитические гуммы выглядят как узловые образования, гипоинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивные на Т2-взвешенных, с высоким диффузионным сигналом и однородным контрастным усилением, нередко с перифокальным отёком и симптомом «дурального хвоста». Менинговаскулярный сифилис проявляется зонами корковых или подкорковых инфарктов, при этом могут определяться гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях в белом веществе. При сифилитическом менингомиелите выявляются продольные Т2-гиперинтенсивные очаги в спинном мозге (чаще в грудном отделе), которые могут захватывать задние столбы. Для спинной сухотки характерны атрофия спинного мозга и Т2-гиперинтенсивность в задних столбах. Прогрессивный паралич проявляется церебральной атрофией (лобно-височные и теменные области), расширением желудочков, а также Т2-гиперинтенсивными очагами в гиппокампе, перивентрикулярной зоне и лобно-височных долях. При остром энцефалите могут наблюдаться Т2-гиперинтенсивные очаги в медиально-височных областях, неотличимые от герпетического энцефалита. При ангиографии с визуализацией стенки сосуда может определяться концентрическое утолщение и усиление контраста стенок артерий[2][6].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика нейросифилиса проводится со следующими заболеваниями[2]:
- острый базальный менингит;
- туберкулёзный менингит;
- острые психические расстройства;
- опухоли головного мозга;
- абсцесс головного мозга;
- электролитные нарушения;
- герпетический энцефалит;
- рассеянный склероз;
- фуникулярный миелоз;
- субарахноидальное кровоизлияние;
- энцефалопатия Вернике.
Осложнения
Лечение
Лечение нейросифилиса проводится внутривенными антибиотиками пенициллинового ряда, которые являются основой этиотропной терапии. При ранних формах назначается один курс продолжительностью 20 суток, при поздних формах — два курса с интервалом 2 недели. В случае непереносимости пенициллина применяются цефалоспорины внутривенно по аналогичной схеме. Параллельно с антибактериальной терапией проводится симптоматическое лечение, направленное на коррекцию неврологических и психических нарушений. Пероральные антибиотики при позднем нейросифилисе малоэффективны и назначаются только при непереносимости всех парентеральных форм[1].
Прогноз
Прогноз у пациентов с нейросифилисом зависит в первую очередь от конкретной формы заболевания, поражённых неврологических структур, тяжести повреждений и времени диагностики. Пациенты с бессимптомной или менингеальной формой нейросифилиса при правильном и адекватном лечении, как правило, полностью восстанавливаются. Пациенты с менинговаскулярной формой, табопараличом и спинной сухоткой обычно не возвращаются к прежнему уровню здоровья или функциональной активности даже после адекватного лечения[2].
Диспансерное наблюдение
Пациенты с нейросифилисом нуждаются в диспансерном наблюдении инфекциониста, невролога и психиатра. Наблюдение проводится в течение 5 лет с обязательным серологическим исследованием ликвора 1 раз в 6—12 месяцев. При сохранении патологических изменений ликвора (положительных нетрепонемных тестов) назначается дополнительное лечение, после чего вопрос о продлении срока наблюдения свыше 5 лет решается индивидуально с участием невролога. Стойкая нормализация состава ликвора (два нормальных результата при исследовании 1 раз в год), даже при сохранении остаточных клинических проявлений, является основанием для завершения наблюдения[1].
Профилактика
Индивидуальная профилактика обеспечивается использованием барьерных методов контрацепции. После случайного незащищённого полового контакта профилактика может быть осуществлена самостоятельно с помощью индивидуальных профилактических средств. В целях общей профилактики рекомендуется проводить санитарно-просветительскую работу среди населения, скрининговое обследование групп повышенного риска или групп, в которых заболевание ведёт к опасным социальным и медицинским последствиям, а также полноценное специфическое лечение с последующим клинико-серологическим наблюдением[1].
Примечания
Литература
- Sharma R., Kumar K., Lim K., et al. Neurosyphilis (англ.) // Radiopaedia.org : журнал. — doi:10.53347/rID-54670.
- Wu S., Ye F., Wang Y., et al. Neurosyphilis: insights into its pathogenesis, susceptibility, diagnosis, treatment, and prevention (англ.) // Frontiers in Neurology : журнал. — 2024. — Vol. 14. — P. 1340321. — doi:10.3389/fneur.2023.1340321.
- Лосева О.К., Важбин Л.Б., Шувалова Т.М., и др. Нейросифилис в практике психиатра // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова : журнал. — 2011. — Т. 111, № 12. — С. 77—82.
- Новиков Ю.А., Задорожная А.В., Зубарева Е.Ю., и др. Нейросифилис: от истории изучения к перспективам диагностики // Научный вестник Омского государственного медицинского университета : журнал. — 2021. — Т. 1, № 4. — С. 201—223.
Дополнительно по теме
 |
|---|
