Синдром конского хвоста

Впервые описан в 1934 году^[5].

Существует два типа синдрома конского хвоста^[6]:

• Неполный синдром конского хвоста (CES-I): Неполный синдром конского хвоста приводит к потере позывов или чувствительности в мочевом пузыре и кишечнике. Это встречается у 40% людей с синдромом конского хвоста.
• Полный синдром конского хвоста (CES-R): Полный синдром конского хвоста вызывает задержку мочи и/или кала или недержание. Это встречается у 60% людей с синдромом конского хвоста.

После мозгового конуса (в районе поясничных позвонков 1 (L1) и 2 (L2), иногда ниже) спинномозговой канал содержит пучок нервных волокон (конский хвост), который ответвляется от нижнего конца спинного мозга и содержит нервные корешки от L1–L5 и S1–S5. Нервные корешки от L4–S4 объединяются в крестцовое сплетение, которое воздействует на седалищный нерв, проходящий каудально (к стопам). Сдавление, травма или другие повреждения этой области позвоночного канала могут привести к синдрому конского хвоста^[7].

Симптомы также могут возникать как временный побочный эффект экстрадуральной инъекции в крестцовую область^[7].

Прямая травма также может вызвать синдром конского хвоста. Наиболее частыми причинами являются осложнения люмбальных пункций, взрывные переломы, приводящие к смещению фрагментов тела позвонка кзади, тяжёлые грыжи межпозвоночных дисков, спинальная анестезия, связанная с травмой от катетеров и высокой концентрацией местного анестетика вокруг конского хвоста, проникающие травмы, такие как ножевые ранения или огнестрельные ранения. Синдром конского хвоста также может быть вызван тупой травмой, полученной в результате автомобильной аварии или падения^[4].

Синдром конского хвоста может быть вызван стенозом поясничного отдела позвоночника, при котором диаметр позвоночного канала сужается. Это может быть результатом дегенеративного процесса в позвоночнике (например, остеоартрита) или врождённого дефекта развития. В наиболее тяжёлых случаях спондилолистеза может развиться синдром конского хвоста^[3].

Хронические воспалительные заболевания позвоночника, такие как болезнь Педжета, нейросаркоидоз, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит и хронический туберкулёз, могут быть причиной этого заболевания. Это связано с сужением спинномозгового канала, которое могут вызывать подобные синдромы^[3].

Люди с наибольшим риском развития грыжи межпозвоночного диска имеют наибольшую вероятность развития синдрома конского хвоста. Расовая принадлежность не оказывает существенного влияния, за исключением того, что афроамериканцы, по-видимому, несколько реже страдают синдромом конского хвоста, чем другие группы. Средний возраст также, по-видимому, является значимым фактором риска, поскольку представители этих групп более склонны к развитию грыжи межпозвоночного диска; поднятие тяжестей также может рассматриваться как фактор риска развития синдрома конского хвоста^[8]. Другие факторы риска включают ожирение и женский пол^[8].

Неблагоприятный исход наблюдается примерно у 20% людей, несмотря на лечение. Ежегодно этим синдромом страдает примерно 1 из 70 000 человек^[6].

Различные причины синдрома конского хвоста включают переломы, абсцессы, гематомы и любое сдавление соответствующих нервных корешков. Травмы грудопоясничного отдела позвоночника не обязательно приводят к клиническому диагнозу синдрома конского хвоста, но во всех таких случаях его необходимо учитывать. В Соединённых Штатах проведено мало эпидемиологических исследований синдрома конского хвоста из-за таких трудностей, как сбор достаточного количества случаев и определение поражённой популяции, поэтому эта область заслуживает дополнительного изучения^[4].

Травматические повреждения спинного мозга ежегодно в Соединённых Штатах встречаются примерно у 40 человек на миллион населения в результате дорожно-транспортных происшествий, спортивных травм, падений и других факторов. По оценкам, от 10 до 25% переломов позвонков приводят к повреждению спинного мозга. Необходимы тщательные медицинские осмотры, поскольку у 5–15% пациентов с травмами переломы остаются недиагностированными. Наиболее частыми повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника являются повреждения мозгового конуса и конского хвоста, особенно между позвонками T12 и L2. Из этих двух синдромов синдром конского хвоста встречается чаще. Синдром конского хвоста в основном поражает людей среднего возраста, особенно в возрасте сорока-пятидесяти лет, и чаще встречается у мужчин. Это нетипичный диагноз, развивающийся лишь у 4-7 из 10 000-100 000 пациентов, и чаще всего встречается проксимально. По имеющимся данным, грыжа межпозвоночного диска является наиболее частой причиной синдрома конского хвоста, и считается, что 1-2% всех случаев хирургического лечения грыжи межпозвоночного диска приводят к синдрому конского хвоста^[4].

Синдром конского хвоста часто сочетается с врождёнными или дегенеративными заболеваниями и требует высокой стоимости лечения для пациентов, госпитализированных для хирургического вмешательства. Пребывание в больнице обычно длится 4-5 дней и обходится в среднем в 100 000-150 000 долларов США. Задержки в лечении синдрома конского хвоста приводят к тому, что английская NHS выплачивает около 23 миллионов фунтов стерлингов в год в качестве компенсации^[4].

Диагноз первоначально предполагается клинически на основании анамнеза и физикального осмотра и обычно подтверждается МРТ или КТ, в зависимости от возможности их проведения. Сканирование мочевого пузыря и потеря чувствительности катетера также могут быть использованы для оценки дисфункции мочевого пузыря при подозрении на синдром конского хвоста и могут помочь в диагностике до проведения МРТ^[6].

Среди признаков и симптомов синдрома конского хвоста^[6]:

• Сильная боль в спине;
• Седловидная анестезия, т.е. анестезия или парестезия, затрагивающая дерматомы S3–S5:26, включая промежность, наружные половые органы и анус; или, более точно, онемение или ощущение покалывания в паху и внутренней поверхности бёдер, которые соприкасаются с седлом при верховой езде;
• Дисфункция мочевого пузыря и кишечника, вызванная снижением тонуса мочевого и анального сфинктеров. Слабость детрузора, приводящая к задержке мочи и остаточному недержанию мочи после опорожнения, определяемому при сканировании мочевого пузыря пациента после мочеиспускания. Боль, похожая на ишиас, с одной или обеих сторон, хотя боль может полностью отсутствовать;
• Слабость мышц голеней (часто параплегия);
• Отсутствие ахиллова (стопного) рефлекса с обеих сторон;
• Сексуальная дисфункция;
• Отсутствие анального и бульбокавернозного рефлексов;
• Нарушение походки.

Сильная боль в спине, анестезия седла, недержание мочи или кала, а также сексуальная дисфункция считаются «красными флагами», то есть признаками, требующими срочного обследования^[6].

Ранняя диагностика синдрома конского хвоста позволяет назначить профилактическое лечение. К признакам, позволяющим провести раннюю диагностику, относятся изменения функции кишечника и мочевого пузыря, а также потеря чувствительности в паху. Изменения чувствительности могут начинаться с покалывания, переходящего в онемение. Изменения функции мочевого пузыря могут проявляться в изменении струи мочи или невозможности полного опорожнения. При прогрессировании заболевания до полной задержки мочи вероятность успешного вмешательства снижается^[6].

При отсутствии лечения или задержке в лечении синдром конского хвоста может привести к повреждению нервов, что может привести к следующим необратимым осложнениям^[3]:

• Сексуальная дисфункция;
• Потеря контроля над мочевым пузырём или кишечником;
• Паралич ног^[4].

Лечение истинного синдрома конского хвоста часто включает хирургическую декомпрессию. Если синдром конского хвоста вызван грыжей межпозвоночного диска, рекомендуется ранняя хирургическая декомпрессия^[8].

Внезапное начало синдрома конского хвоста считается неотложным медицинским/хирургическим состоянием. Хирургическая декомпрессия посредством ламинэктомии или других методов может быть проведена в течение 6, 24 или 48 часов после появления симптомов, если выявлено компрессионное поражение (например, разрыв межпозвоночного диска, эпидуральный абсцесс, опухоль или гематома). Раннее начало лечения может значительно повысить вероятность предотвращения долгосрочных неврологических повреждений^[5].

Может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления крови, костных фрагментов, опухоли или опухолей, грыжи межпозвоночного диска или аномального костного разрастания. Если опухоль не может быть удалена хирургическим путём и является злокачественной, в качестве альтернативы для снижения давления может быть использована лучевая терапия. Химиотерапия также может применяться при новообразованиях позвоночника. Если синдром вызван воспалительным заболеванием, например, анкилозирующим спондилитом, в качестве эффективного лечения могут использоваться противовоспалительные препараты, включая стероиды. Если причиной является бактериальная инфекция, для её лечения может быть назначен соответствующий курс антибиотиков^[4].

Синдром конского хвоста может возникнуть во время беременности из-за грыжи межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника. Риск развития синдрома конского хвоста во время беременности увеличивается с возрастом матери. Хирургическое вмешательство по-прежнему возможно, и беременность не оказывает отрицательного влияния на лечение. Лечение пациентов с синдромом конского хвоста может и должно проводиться в любое время беременности^[3].

После лечения может потребоваться решение вопросов образа жизни. К ним относятся потребность в физиотерапии и трудотерапии в связи с дисфункцией нижних конечностей. Также может потребоваться борьба с ожирением^[4].

Реабилитация после синдрома конского хвоста зависит от тяжести травмы. Необратимое повреждение может привести к нарушению контроля функции мочевого пузыря и кишечника. После операции необходим покой до оценки дисфункции мочевого пузыря и кишечника. Катетеризация мочевого пузыря может помочь в контроле мочевого пузыря. Сила тяжести и физические упражнения могут помочь контролировать дефекацию. Упражнения для мышц тазового дна помогают контролировать дефекацию. Эти упражнения можно выполнять стоя, лёжа или на четвереньках, слегка разведя колени. Полное восстановление контроля над кишечником и мочевым пузырём может занять до двух лет^[4].

Прогноз полного восстановления зависит от многих факторов. Наиболее важными из них являются тяжесть и продолжительность сдавления повреждённого нерва(ов). Как правило, чем больше времени прошло до вмешательства по устранению сдавления, вызывающего повреждение нерва(ов), тем значительнее повреждение нерва(ов)^[3].

Повреждение может быть настолько серьёзным, что восстановление нерва невозможно, и в таком случае повреждение нерва будет необратимым. В случаях же, когда нерв был повреждён, но все ещё способен к восстановлению, время восстановления широко варьируется. Хирургическое вмешательство с декомпрессией конского хвоста может способствовать восстановлению. Отсроченное или тяжёлое повреждение нерва может означать до нескольких лет восстановления, поскольку рост нервов исключительно медленный^[6].

Обзор литературы показывает, что около 50–70% пациентов имеют задержку мочи (CES-R) при поступлении, а у 30–50% — неполный синдром (CES-I). В последней группе, особенно если анамнез составляет менее нескольких дней, обычно требуется экстренная МРТ для подтверждения диагноза с последующей оперативной декомпрессией. Синдром CES-I с более благоприятным прогнозом может на поздней стадии перейти в синдром CES-R^[6].