Гипофизит

Наименование и код в МКБ-10 — E23 «Гипофункция и другие нарушения гипофиза»^[3], в МКБ-11: «Гипофункция и другие уточненные заболевания гипофиза», код — 5А61^[4].

По морфологии:

• первичный (аутоиммунный)^[1]: лимфоцитарный, гранулематозный, ксантоматозный, некротизирующий, IgG4-ассоциированный^[2];
• вторичный, возникающий из локализованных очагов, в результате системных заболеваний^[1] или под воздействием иммунотерапии^[2][5].

По распространённости:

• аденогипофизит — поражение передней доли гипофиза;
• инфундибулонейрогипофизит — поражение воронки и задней доли гипофиза;
• пангипофизит — поражение всего гипофиза^[6].

Полифакторность развития^[2] гипофизита не позволяет выделить точную причину. Вторичная форма может возникать в связи с образованием гранулём, кист, аденом или на фоне системных нарушений (саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом)^[1], иммуномодулирующей терапии^[5].

Механизмы развития гипофизита изучены недостаточно^[7]. Первоочередными причинами проявления гипофизита выступают недостаточность адренокортикотропного гормона (АКТГ) и тиреотропного гормона (ТТГ)^[2].

Независимо от этиологии, пациенты сталкиваются с разнообразными клиническими проявлениями, обусловленными воспалительным процессом в гипофизе, способствующим развитию полного либо частичного дефицита гормонов гипофиза, а также компрессии области турецкого седла и окружающих анатомических структур^[2].

Гипофизит составляет 0,24-0,88 % от всех заболеваний гипофиза^[6]. Распространённость составляет 1 случай на 9 млн населения^[2]. У женщин преимущественно происходит поражение передней доли гипофиза, у мужчин и детей — поражение воронки и задней доли гипофиза^[6].

Лимфоцитарный гипофизит — наиболее частый гистологический вариант, составляет 68 %. Женщины и мужчины болеют в соотношении 3:1, как правило, в четвертом десятилетии жизни. У многих женщин диагностируется на последнем месяце беременности и в послеродовом периоде (примерно через 2 месяца после родов)^[6].

Гранулематозный гипофизит — встречается редко, составляет 20 %, мужчины и женщины болеют в одинаковом соотношении^[6].

Ксантоматозный гипофизит — диагностируется крайне редко (3 % случаев). Чаще регистрируется у женщин (3:1)^[6].

Некротический гипофизит — диагностирован у 4 пациентов в возрасте 12, 20, 33 и 39 лет, при этом только три случая были подтверждены гистологически. Наблюдался преимущественно у мужчин (1:3)^[6].

IgG4-ассоциированный гипофизит часто развивается в результате системных нарушений, но иногда выступает самостоятельным заболеванием. Чаще диагностируется у пожилых мужчин^[6].

Клиническая диагностика гипофизита вызывает трудности из-за многофакторности причин, неспецифичности проявления болезни и неоднозначности результатов инструментальных исследований^[6]. Она осложняется в связи с схожестью проявлений некоторых опухолей гипофиза, включая часто встречаемые аденомы гипофиза^[8] и редкие метастатические поражения^[1].

Проявления болезни чаще неспецифические: головная боль (около 50 % при первичном гипофизите^[6]), нарушения со стороны органов зрения (дефекты поля зрения от 10 % до 50 %^[2]), нервной системы, признаки недостаточности функции гипофиза и несахарный диабет^[1].

В зависимости от степени вовлечения в воспалительный процесс гипофиза проявлением заболевания является нарушение его функций. В 65 % случаев происходит поражение аденогипофиза, что приводит к парциальному или тотальному гипопитуитаризму. Клинические признаки вовлечения переднего и заднего отделов гипофиза сосуществуют при пангипофизите, его частота составляет 25 %^[6]. Возможно нарушение секреции тиреотропного гормона, гонадотропинов, гормона роста. Компрессия стебля гипофиза может привести к гиперпролактинемии. Редко в патологический процесс вовлекается задняя доля гипофиза^[6].

При первичном гипофизите с целью выявления антител к гипофизу используют иммуноферментный анализ, радиолигандный анализ, иммуноблоттинг и иммунофлюоресценцию. Гистологическое исследование биоптата гипофиза считается оптимальным методом подтверждения гипофизита, но ввиду своей инвазивности используется ограниченно^[6].

МРТ является наиболее доступным методом для диагностики гипофизита^[6].

При проведении магнитно-резонансной томографии с контрастированием отмечают следующие признаки^[1]:

• симметричное или асимметричное увеличение размеров гипофиза;
• гомогенный или гетерогенный характер накопления контрастного вещества;
• утолщение ножки гипофиза;
• супраселлярное и/или параселлярное разрастание аденомы гипофиза;
• отсутствие типичного гиперинтенсивного сигнала в области задней доли гипофиза на T1-взвешенных изображениях;
• возможное наличие «дурального хвоста»;
• гиперинтенсивный сигнал в параселлярной области на T2-взвешенных изображениях.

В некоторых случаях обнаружение данных признаков возможно только при сравнении с результатами предыдущих визуализационных исследований^[1].

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• аденогипофизит;
• инфундибулонейрогипофизит^[1].

При подозрении на аутоиммунный гипофизит следует исключить:

• гранулематозный васкулит;
• саркоидоз;
• гистиоцитоз из клеток Лангерганса^[1].

Гипофизит часто становится причиной развития гипопитуитаризма, механизм возникновения которого остается недостаточно исследованным. Он представляет собой состояние, нуждающееся в своевременной заместительной терапии, поскольку нарушение функций эндокринной системы, особенно недостаточность коры надпочечников, негативно сказывается на качестве жизни больного и повышает вероятность неблагоприятных исходов в условиях стресса^[2].

До настоящего времени нет общепринятых руководств по ведению таких пациентов, а также конкретных предписаний касательно дозировок глюкокортикостероидов и сроков терапевтического воздействия^[6]. Лечение пациентов с гипофизитом преимущественно базируется на компенсации дефицита гормонов гипофиза. Тем не менее, в редких ситуациях, когда появляются симптомы сдавления окружающих структур и имеется угроза утраты зрения, прибегают к назначению больших доз глюкокортикоидов и цитостатиков, что зачастую обеспечивает быстрое улучшение состояния, хотя повторные обострения болезни также встречаются достаточно часто^[2]. Лучевая терапия бывает необходима в резистентных случаях^[8].

Операция показана в случаях ухудшения зрения (снижение поля зрения и ухудшение остроты зрения), поражениями черепно-мозговых нервов, а также при неэффективности консервативного лечения медикаментами. Цель хирургического вмешательства состоит в устранении компрессии на структуры хиазмально-селлярной области^[6].

Положительный эффект наблюдается у 15-41 % больных после иммуносупрессивной глюкокортикоидной терапии и у 42-64 % вследствие приёма иммуномодулирующих препаратов. У 38 % пациентов после проведенной терапии возникает рецидив^[6]. После хирургического вмешательства частота рецидивов составляет около 25 %. При этом функция гипофиза стала лучше у 8 % больных^[6][7].

В настоящее время отсутствуют единые стандарты лечения пациентов с гипофизитом. В остром периоде заболевания необходимо регулярно контролировать функцию гипофиза и эффективность гормональной заместительной терапии каждый месяц. Повторное магнитно-резонансное исследование гипофиза показано спустя три месяца после установления диагноза, впоследствии оно проводится каждые шесть месяцев. Если гипофизит развился на фоне приема иммуномодулирующих препаратов и сопровождается неврологической симптоматикой, магнитно-резонансную томографию (МРТ) гипофиза следует повторять ежемесячно. В хроническом течении болезни повторное обследование рекомендуется при возникновении признаков рецидива патологии^[6].

Вследствие неясной этиологии заболевания, профилактика первичного гипофизита не проводится.