Акромегалия

Доброкачественные моноклональные аденомы гипофиза являются причиной 98 % случаев акромегалии. Эти опухоли секретируют либо только СТГ, либо СТГ и пролактин (ПРЛ). Причина образования секретирующих гормон роста аденом гипофиза пока неизвестна. Заболевание вызвано гиперпродукцией СТГ. Почти у всех больных акромегалией выявляются СТГ-секретирующие аденомы гипофиза, происходящие из соматотропных клеток. В редких случаях гиперсекреция СТГ бывает вызвана гиперплазией гипофиза или избыточной секрецией соматолиберина (рилизинг-гормон гипоталамуса, его синтез усиливается при стрессовых ситуациях и физических нагрузках).

Гиперсекреция СТГ у взрослых вызывает акромегалию; гиперсекреция СТГ у детей обычно приводит к гигантизму, а гиперсекреция СТГ на поздних стадиях полового развития (до закрытия эпифизарных зон роста) — к высокорослости.

1. Главные признаки акромегалии.
   • Увеличение выступающих частей лица разрастание мягких тканей, носа, подбородка, скуловых костей^[4], увеличение надбровных дуг.
   • Непропорциональное увеличение размеров кистей и стоп.
2. Другие признаки.
   • Чрезмерная потливость; обусловлена увеличением потовых желёз и усилением обмена веществ.
   • Синдром запястного канала; обусловлен сдавливанием срединного нерва гипертрофированной фиброзно-хрящевой тканью лучезапястного сустава.
   • Деформирующий остеоартроз; особенно выражен в крупных суставах, развивается вторично вследствие разрастания костной ткани и деформаций суставов (под действием веса).
   • Артериальная гипертония; по-видимому, обусловлена задержкой натрия почками под влиянием СТГ.
   • Нарушение толерантности к углеводам или инсулинонезависимый сахарный диабет; вызваны контринсулярным действием СТГ.
   • Гиперкальциурия; по-видимому, обусловлена стимулирующим действием СТГ на продукцию 1,25(OH)2D3 (гормон, который синтезируется в почках из 25-OH витамина D3).
   • Галакторея (образование грудного молока у мужчин или у женщин, которые не кормят грудью); обусловлена либо собственной лактогенной активностью СТГ, либо смешанной аденомой, секретирующей не только СТГ, но и пролактин.
   • Апноэ во сне (задержки дыхания во сне); может быть вызвано как обструкцией дыхательных путей, так и угнетением дыхательного центра.
   • Головная боль; обусловлена повышением внутричерепного давления.
3. Причины повышенной смертности при акромегалии: поражения сосудов головного мозга, болезни сердца и лёгких. Кроме того, при акромегалии повышен риск полипоза и рака толстой кишки.

Характерный внешний вид и анализы позволяют сразу заподозрить акромегалию. Для подтверждения диагноза проводят следующие лабораторные исследования.

Акромегалию необходимо дифференцировать с болезнью Педжета, при которой поражаются главным образом свод черепа и диафизы длинных костей, при акромегалии же — лицо и пальцы^[5].

Рентгенодиагностика акромегалии способствует уточнению диагноза. Рекомендуется произвести обзорные снимки черепа в боковой и лобной проекциях и прицельные рентгенограммы турецкого седла. Боковая томограмма, сделанная через срединную сагиттальную плоскость черепа, способствует получению более точной информации о состоянии турецкого седла^[5].

Ещё в ранней фазе заболевания, когда отсутствуют выраженные эндокринные расстройства, возникают изменения турецкого седла в виде выпрямления спинки, истончения её основания и склерозирования верхней её части^[5].

В выраженных случаях при акромегалии череп большого размера. Особенно увеличен лицевой скелет^[5].

Кроме изменений черепа, в выраженных случаях акромегалии на снимках оказываются увеличенными и утолщёнными позвонки. Как правило, увеличиваются кости кистей и стоп. Головки фаланг пальцев обычно утолщены, ногтевые отростки расширены, неровные. Длинные трубчатые кости увеличены, массивны. Бугры и шероховатости костей у мест прикреплений мышц выступают больше, чем в норме^[5].

Гормональные анализы следует начинать с измерения показателя ИРФ-1. Уровни ИРФ-1 подвергаются циркадным изменениям значительно в меньшей степени, чем уровни СТГ благодаря длительному периоду полужизни, в связи с чем, однократное определение уровня ИРФ-1 имеет значительные преимущества перед однократным измерением уровня СТГ и отражает его интегрированную секрецию. Более того, уровни ИРФ-1 могут измеряться в любое время дня, пребывание натощак не обязательно, что создаёт максимальные удобства для больного и врача. Этот показатель является надёжным маркером для диагностики, мониторинга и особенно скрининга акромегалии. При интерпретации показателя ИРФ-1 необходимо учитывать, что ложное его повышение возможно при беременности благодаря выработке плацентой большого количества малых молекул СТГ с достаточной биологической активностью. В случае некомпенсированного сахарного диабета у пациента с клиническими симптомами акромегалии требуется повторное определение уровня ИРФ-1 после компенсации углеводного обмена. Кроме того, применение оральных эстрогенов подавляет секрецию СТГ и может вызвать снижение уровня ИРФ-1 у больной с акромегалией при исходном незначительном или умеренном его повышении. Рекомендуется использование одной и той же лабораторной методики для повторных определений содержания ИРФ-1 у каждого конкретного пациента ввиду расхождения показателей между различными лабораториями. В биохимическом анализе крови обращают внимание на уровень кальция. Наличие гиперкальциемии является показанием к проведению дополнительных исследований с целью исключения первичного гиперпаратиреоза. При выявлении последнего — исключить наличие у пациента МЭН-1 синдрома^[1].

Дифференциальный диагноз спорадической акромегалии проводится с МЭН-1-синдромом, редкими генетическими синдромами: McCune-Albright и Carney Complex, изолированной семейной акромегалией, а также гипотиреозом, пахидермопериостозом, болезнью Педжета^[1].

В настоящее время применяются три класса препаратов: аналоги соматостатина, агонисты рецепторов дофамина, антагонисты рецепторов СТГ. Аналоги соматостатина — препараты первой линии в качестве медикаментозной терапии акромегалии^[1].

Метод транссфеноидальной микрохирургии аденом гипофиза позволил расширить показания к оперативному лечению акромегалии. Метод позволяет визуализировать опухоль гипофиза и производить полную резекцию аденомы, избегая при этом возможного повреждения перекрёста зрительных нервов. Успешное удаление аденомы со снижением базального уровня СТГ ниже 5 нг/мл наблюдается у 80—90 % оперированных больных. Послеоперационные осложнения (преходящий несахарный диабет, ринорея, синусит, менингит, парез черепных нервов) встречаются менее чем у 5 % оперированных. Недостаточность гонадотропной, тиреотропной и адренокортикотропной функций гипофиза различной степени наблюдается у 3—60 % оперированных больных.

Транскраниальные методы удаления аденомы гипофиза, сопровождающиеся значительной летальностью и травматичностью, сейчас практически не применяют, за исключением случаев значительного супракселярного распространения опухоли гипофиза.

Также при соответствующих показаниях применяют кибер-нож — один из методов радиохирургии.

Существуют два основных типа лучевой терапии: традиционная фракционная радиотерапия и стереотаксическая радиохирургия. Фракционная радиотерапия, как правило, назначается в дозе 160—180 рад 4-5 раз в неделю в течение 5-6 недельного периода в суммарной дозе 4500-5000 рад. Сроки наступления ремиссии после данного вида лучевой терапии — от 5 до 20 лет.

Стереотаксическая радиохирургия включает: гамма-нож, кибер-нож и линейный ускоритель с применением высокоэнергетических фотонов. В некоторых центрах применяются протоновые частицы для проведения стереотаксической радиохирургии. Сроки наступления ремиссии при проведении стереотаксической радиохирургии — от 2 до 7 лет. Как первичный метод лечения применяется только при невозможности проведения аденомэктомии в следующих случаях: наличие абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению, категорический отказ больного от оперативного вмешательства, отсутствие эффекта, либо непереносимость медикаментозной терапии.

В хронологическом порядке

• Мэри Энн Беванн (1874—1933) — английская медсестра, впоследствии американская цирковая артистка, победитель конкурса «Самая мужчиноподобная женщина в мире», «уродство» которой заключалось лишь в проявлениях акромегалии.
• Рондо Хэттон (1894—1946) — американский солдат, журналист и киноактёр. Скорее всего, толчок заболеванию дало отравление ипритом во время Первой мировой войны. Став актёром, играл уродливых злодеев в фильмах ужасов^[6].
• Райнер, Адам (1899—1950) — австрийский мужчина; единственный в истории человек, который в течение жизни был и карликом, и гигантом.
• Тийе, Морис (1903—1954) — французский рестлер, родившийся на Урале в семье французов; прообраз Шрека^[7].
• Тед Кэссиди (1932—1979) — американский актёр.
• Кил, Ричард (1939—2014) — американский актёр ростом 2,18 м^[8].
• Андре Гигант (1946—1993) — профессиональный рестлер и актёр болгарско-польского происхождения^[9].
• Стрёйкен, Карел (род. 1948) — нидерландский характерный актёр ростом 2,13 м^[10].
• Игорь и Григорий Богдановы (фр. Igor et Grichka Bogdanoff; (1949—2021; 2022) — французские близнецы русского происхождения, телеведущие — популяризаторы космической физики^[11].
• Биг Шоу (род. 1972) — американский рестлер и актёр ростом 2,13 м.
• Макгрори, Мэттью (1973—2005) — американский актёр с ростом 2,29 м^[8].
• Валуев, Николай Сергеевич (род. 1973) — российский боксёр-профессионал и политик^[12].
• Великий Кали (род. 1972) — индийский рестлер, актёр, пауэрлифтер ростом 2,16 м.
• Антониу Силва (род. 1979) — бразильский боец смешанных единоборств.
• Чхве Хон Ман (род. 1980) — южнокорейский спортсмен, боец кикбоксинга, смешанных боевых искусств (ММА).