Тиреоидит Риделя

Частота заболеваемости ТР 1,06 случая на 100 000 человек, что составляет 0,98 % всех случаев тиреоидитов^[3]. Соотношение заболевших мужчин и женщин варьируется от 1:2 до 1:4. Это заболевание может возникать в любом возрасте, однако чаще всего им страдают люди в возрасте 40-50 лет, особенно женщины в возрасте от 30 до 50 лет^[2][4].

Этиология до конца не изучена. ТР может развиться вследствие подострого тиреоидита, может быть редким вариантом хронического аутоиммунного тиреоидита Хашимото, лекарственно индуцированным заболеванием или проявлением системного фиброза, связанного с продукцией IgG4. Наличие антител к ткани ЩЖ, эозинофильная инфильтрация и положительный эффект от лечения позволяют предположить аутоиммунный механизм поражения^[1].

Экспрессия HLA-DR, белка теплового шока (HSP72) и растворимой молекулы межклеточной адгезии-1 (ICAM-1) в тканях при инвазивном фиброзном тиреоидите свидетельствуют о значении клеточно-опосредованного иммунного ответа на ранних стадиях заболевания. В ткани ЩЖ отмечается выраженная эозинофилия и дегрануляция эозинофилов, что может указывать на роль высвобождаемых из них продуктов в стимулировании фиброза^[5].

Патогенез заболевания заключается в замещении паренхимы ЩЖ фиброзной тканью, которая проникает в окружающие структуры и близлежащие анатомические образования, а также в развитии гипотиреоза^[2].

Тиреоидит Риделя:

• с отсутствием компрессионного синдрома
• с наличием компрессионного синдрома^[1]

По распространённости фиброза ЩЖ принято различать три стадии:

• I стадия — процесс ограничен капсулой ЩЖ, и только микроскопически можно обнаружить врастание соединительной ткани в капсулу;
• II стадия — процесс распространяется за пределы капсулы и появляются проявления компрессии соседних органов;
• III стадия — фиброзный процесс распространяется на соседние органы. В области шеи прощупывается очень плотный неподвижный конгломерат, выходящий далеко за пределы ЩЖ^[3]

Заболевание обычно начинается постепенно.

При осмотре выявляется увеличенная ЩЖ, а пальпаторно определяется безболезненный зоб деревянистой (каменистой) плотности, который не смещаться при глотании из-за спаянности с окружающими тканями^[6][7] .

Когда зоб достигает крупных размеров и фиброзная ткань прорастает в соседние ткани и органы, у больных появляются симптомы, указывающие на развитие компрессионного синдрома. Одышка возникает при поражения трахеи, дисфагия связана с вовлечением пищевода, охриплость голоса возникает при поражении возвратного гортанного нерва, тромбоз венозного синуса из-за вовлечения сосудистой сети, при поражении мышц глазного яблока и ретробульбарных тканей возникает вторичный экзофтальм^[1][7][5].

ТР может сочетаться с ретроперитонеальным, медиастинальным, орбитальным и лёгочным склерозом, являясь частью мультифокального фибросклероза или проявлением фиброзирующей болезни^[6].

Что касается функциональной активности, возможно как сохранение нормальной функции ЩЖ (эутиреоз), так и тиреотоксикоз, который сменяется гипотиреозом из-за полного замещения ткани ЩЖ соединительной тканью^[7]. Гипопаратиреоз может развиться, если фиброзная ткань прорастает в паращитовидные железы^[5]. Положительный симптом Хвостека или Труссо указывает на гипопаратиреоз^[4].

• Биохимический анализ крови с определением концентрации тиреотропного гормона с целью оценки функции ЩЖ
• Исследование IgG4 крови при подозрении на системный фиброз^[1]
• Гистологическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей ЩЖ. Характерными признаками является ткань серого цвета и каменистой плотности, нет характерного дольчатого строения ЩЖ, плотное гиалинизированное межклеточное вещество со скудным коллоидом, эозинофильная клеточная инфильтрация. Злокачественные и гигантские клетки отсутствуют^[1].
• Иммуногистохимическое исследование послеоперационного материала^[6]

• УЗИ ЩЖ и паращитовидных желёз выявляет гипоэхогенную, гиповаскулярную ткань, которая затрагивает соседние структуры, иногда включая сонные артерии.
• КТ или МРТ ЩЖ позволяют выявить инвазию фиброзной ткани в трахею, мышцы шеи, пищевод^[2].
• Позитронная эмиссионная томография в сочетании с КТ и с использованием туморотропного радиофармпрепарата позволяет выявить интенсивное поглощение радиофармпрепарата в зоне воспаления, особенно информативно для диагностики очагов фиброза других органов^[1].
• При сцинтиграфии ЩЖ образования в виде «холодных» узлов (зона пониженного захвата радиоизотопа)^[1][2] .

Окончательный диагноз ТР устанавливается только на основании данных гистологического и иммуногистохимического исследования ткани ЩЖ^[1].

• Злокачественные образования ЩЖ: саркома, анапластический рак, лимфома щитовидной железы^[7]
• Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита^[6]
• Узловой зоб^[2]
• Подострый тиреоидит^[2]

Распространение фиброза на окружающие ткани и органы:

• Одышка и дыхательная недостаточность
• Венозный тромбоз
• Синдром Горнера
• Гипопаратиреоз^[6][4]

Так как ТР может сочетаться с другими фиброзными заболеваниями, то могут возникать:

• Синдром верхней полой вены при фиброзе средостения
• Боли в спине при ретроперитонеальном фиброзе
• Боль в животе из-за склерозирующего холангита или фиброза поджелудочной железы.
• Экзофтальм из-за поражения ретробульбарных мягких тканей^[4]

Лечение ТР является эмпирическим.

ГКС являются основной консервативной терапии, их противовоспалительное действие наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания. Отсутствие реакции на ГКС может быть связано с усилением фиброза на поздних стадиях заболевания, когда преобладает фиброз, в отличие от ранних стадий, когда преобладает воспаление^[4].

Если ГКС не дают эффекта, может применяться тамоксифен. Тамоксифен — это селективный модулятор рецепторов эстрогена, используемый для лечения ТР и других проявлений системного фиброза. Он стимулирует фактор роста опухоли бета (TGF-β), который является мощным ингибитором роста фиброзной ткани, подавляя пролиферацию фибробластов^[1][4][5].

В случае рефрактерности к терапии ГКС и тамоксифеном возможно применение ритуксимаба^[6]. Исследования показали, что лечение ритуксимабом у пациентов с заболеванием, ассоциированным с IgG4, способствует клиническому улучшению у большинства и ремиссии почти у половины пациентов^[5].

Микофенолата мофетил — это иммунодепрессант с антифиброзными свойствами, который используется для лечения системного фиброза. Он преобразуется в микофеноловую кислоту, которая подавляет выработку антител Т- и В-лимфоцитами. В практике успешно использовали комбинацию микофенолата и преднизолона в случае ТР, который не поддавался лечению тамоксифеном и преднизолоном^[4][6].

При гипопаратиреозе назначаются препараты кальция и колекальциферол^[6].

При развитии гипотиреоза проводится заместительная терапия препаратами L-тироксина^[2].

Хирургическое лечение показано при наличии симптомов компрессии и неэффективности консервативного лечения. Операция проводится с минимальным объёмом вмешательства^[1] . Обширная резекция ЩЖ часто невозможна из-за плотной инфильтрации ЩЖ и окружающих тканей, а также отсутствия чётких границ между фиброзной и нормальной тканью ЩЖ^[4]. Поэтому для устранения симптомов компрессии в некоторых случаях ограничиваются рассечением перешейка и гемитиреоидэктомией^[6] .

Прогноз обычно благоприятный при своевременном и адекватном лечении. Лёгкая форма заболевания может оставаться стабильной в течение многих лет, но может быть агрессивной и быстро прогрессировать после любого повреждения^[2][4]. После хирургического вмешательства наблюдается положительная динамика заболевания, и повторная операция требуется лишь в редких случаях^[5].