Гипопаратиреоз

В зависимости от этиологии выделяют несколько форм гипопаратиреоза^[3][4]:

• Послеоперационный гипопаратиреоз (транзиторный и хронический)
• Аутоиммунный гипопаратиреоз (аутоиммунный полигландулярный синдром)
• Генетический изолированный гипопаратиреоз (аутосомно-доминантная гипокальциемия с гиперкальциурией, семейный изолированный гипопаратиреоз)
• Гипопаратиреоз в составе поликомпонентных генетических синдромов
• Идиопатический гипопаратиреоз
• Врождённый гипопаратиреоз
• Другие формы гипопаратиреоза (инфильтративные заболевания, нарушения магниевого обмена, инфекции, лучевое поражение околощитовидных желёз)

Среди причин развития гипопаратиреоза описаны повреждение околощитовидных желёз (при хирургических операциях, лучевой терапии, болезнях накопления; аутоиммунных, воспалительных и опухолевых процессах), генетические заболевания (связанные с развитием околощитовидных желёз или выработкой паратиреоидного гормона) и др. Функциональный гипопаратиреоз развивается при резистентности тканей к действию паратиреоидного гормона.^[3][6][4]

Хирургические операции (тиреоидэктомия) являются наиболее распространённой причиной гипопаратиреоза (около 75 % случаев). Послеоперационный гипопаратиреоз может возникать при удалении околощитовидных желёз, а также травмах и нарушениях кровоснабжения околощитовидных желёз во время операции. Дополнительные факторы риска: женский пол, дефицит витамина D, беременность, период кормления грудью, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, бариатрические операции на желудке.^[3][4][7]

Второй по распространённости формой гипопаратиреоза является аутоиммунный гипопаратиреоз (в форме изолированного заболевания или в составе наследственного аутоиммунного полигландулярного синдрома), при котором происходит разрушение клеток околощитовидных желёз в результате иммуно-опосредованного процесса.^[3][4]

Патогенез гипопаратиреоза включает снижение активности остеокластов и уменьшение высвобождения кальция из костей; снижение реабсорбции кальция в канальцах почек и повышение экскреции кальция с мочой, подавление синтеза кальцитриола в почках и снижение всасывания кальция из кишечника. Дефицит паратиреоидного гормона также приводит к гиперфосфатемии в результате повышенной почечной тубулярной реабсорбции фосфатов.^[3][8][4]

Гипопаратиреоз относят к редким заболеваниям с распространённостью 0,25 на 1000 населения. Послеоперационный гипопаратиреоз чаще встречается у женщин. Распространённость наследственных форм гипопаратиреоза у мужчин и женщин схожа.^[3][4]

Клинические проявления гипопаратиреоза обусловлены гипокальциемией и характеризуются повышением нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной реактивности. К основным клиническим симптомам относят мышечные спазмы (карпопедальный спазм, ларингоспазм, тетания), судороги, парестезии в конечностях и в околоротовой области. Приступ тетании может возникать спонтанно, а также в результате механического или акустического раздражения, гипервентиляции, развитию приступа часто предшествуют парестезии в пальцах рук и вокруг рта.^[3][4][9]

Чаще всего пациенты отмечают судороги и парестезии в мышцах верхних и нижних конечностей, околоротовой области. При длительном течении заболевания характерны такие жалобы, как «мозговой туман», нарушение памяти и снижение концентрации внимания.^[3][8][6]

Степень выраженности клинических проявлений зависит от концентрации кальция в сыворотке крови и скорости прогрессирования гипокальциемии. При хроническом гипопаратиреозе происходит адаптация организма к низкой концентрации кальция в сыворотке крови и иногда даже при значительной гипокальциемии клиническая симптоматика может быть минимальной. Физические нагрузки, беременность, кормление грудью и другие факторы могут провоцировать ухудшение состояния.^[3]

При гипопаратиреозе может развиться гипокальциемический криз (острая гипокальциемия) — жизнеугрожающее состояние, характеризующееся парестезиями лица, кистей и стоп, чувством страха и беспокойством, фибриллярными подёргиваниями мышц, приступами тетании. При этом состоянии судороги чаще возникают в мышцах верхних конечностей, спазм лицевой мускулатуры приводит к сардонической улыбке и изменению формы губ в виде «рыбьего рта», а спазм жевательной мускулатуры — к тризму (судорожному сжатию челюстей). Судорожные сокращения межрёберных мышц, мышц живота и диафрагмы вызывают нарушения дыхания.^[3][6][4][9]

Хронический гипопаратиреоз характеризуется клинической симптоматикой со стороны различных органов и систем: парестезиями, судорогами, фибриллярными подёргиваниями мышц, бессонницей, депрессией, нарушением памяти, спазмами мышц гортани и бронхов, рвотой, диареей, запорами, дисфагией, нарушениями сердечного ритма, нарушениями функции почек, кожными проявлениями, изменениями со стороны глаз и др.^[3][4]

Большинство случаев гипокальциемии после операций в области шеи разрешаются в течение 4—6 недель (транзиторный гипопаратиреоз). Хроническое течение заболевания устанавливают при сохранении гипокальциемии и низкого уровня паратиреоидного гормона в крови через 6 месяцев после операции.^[3]

Для аутоиммунного гипопаратиреоза характерно начало в детском возрасте, к наиболее частым первым клиническим проявлениям относят слизисто-кожный кандидоз, которые развивается в первые 10 лет жизни.^[3]

При сборе анамнеза важно выяснить наличие предшествующих заболеванию хирургических вмешательств в области шеи, парестезий, фибриллярных мышечных подёргиваний, нарушений сердечного ритма. При физикальном обследовании проводят оценку симптомов Хвостека и Труссо.^[3][8][4]

Диагноз гипопаратиреоза устанавливают на основании выявления гипокальциемии (низкой концентрации альбумин-скорректированного или ионизированного кальция крови) и снижения концентрации паратиреоидного гормона в крови по результатам лабораторных исследований. Для диагностики гипокальциемии определяют концентрацию общего кальция в крови, с целью исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов проводят корректировку концентрации кальция на концентрацию альбумина крови. При сомнительных результатах рекомендуют двукратное определение концентрации кальция в крови.^[3][8][4]

Из инструментальных методов исследований применяют ультразвуковое исследование почек (оценка структурных изменений и выявление нефрокальциноза), при подозрении на нефролитиаз проводят компьютерную томографию почек, а при возникновении неврологической симптоматики у пациентов с хроническим гипопаратиреозом — компьютерную томографию головного мозга.^[3][4]

С целью выявления осложнений со стороны глаз пациентам с гипопаратиреозом рекомендованы периодические осмотры врача-офтальмолога. При подозрении на генетический характер заболевания проводят генетическое консультирование и тестирование.^[3]

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, протекающими с гипокальциемией и/или судорожным синдромом: псевдогипопаратиреозом, синдромом мальабсорбции при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, гиповитаминозом D, недостатком кальция и витамина D в период беременности, эпилепсией, гипогликемическим синдромом.^[6][10]

Лечение направлено на контроль симптомов, профилактику осложнений, поддержку концентрации кальция (альбумин-скорректированного и ионизированного) в крови на нижней границе нормы или немного ниже при отсутствии клинических признаков гипокальциемии, поддержку суточной экскреции кальция с мочой в пределах целевых показателей, концентрации магния и неорганического фосфора крови в пределах нормы.^[3][8][4]

Пациентам с хроническим гипопаратиреозом и клиническими проявлениями гипокальциемии (при концентрации альбумин-скорректированного кальция < 2,0 ммоль/л или ионизированного кальция крови < 1,0 ммоль/л) назначают лекарственную терапию. Из лекарственных средств применяют альфакальцидол, кальцитриол, колекальциферол, гидрохлортиазид, хлорталидон, препараты кальция и магния.^[3][8]

При гиперфосфатемии рекомендована низко-фосфатная диета, а также коррекция режима дозирования лекарственных препаратов для достижения нормальной концентрации фосфатов и профилактики внескелетной кальцификации. При сопутствующем дефиците витамина D назначают препараты витамина D (колекальциферол).^[3][8][6]

Для оценки эффективности лечения проводят мониторинг концентрации общего кальция, альбумина, фосфора, магния, креатинина в сыворотке крови, расчёт альбумин-скорректированного кальция и скорости клубочковой фильтрации; определение суточной экскреции кальция с мочой.^[3][4]

Лечение гипокальциемического криза (острой гипокальциемии) включает внутривенное введение препаратов кальция, пероральное применение препаратов кальция и витамина D.^[3][8]

Для профилактики транзиторного послеоперационного гипопаратиреоза рекомендовано определение концентрации 25-ОН витамина D до планируемой хирургической операции в области шеи и коррекция дефицита (при его наличии). С целью своевременной диагностики гипопаратиреоза и его коррекции необходимо определять концентрацию паратиреоидного гормона, альбумин-скорректированного и ионизированного кальция в сыворотке крови в первые сутки после хирургических вмешательств в области шеи. Для предотвращения развития острой гипокальциемии пациентам после тотальной тиреоидэктомии рекомендовано назначение препаратов кальция, витамина D.^[3][4][7]