Эктима

Чаще всего это заболевание вызывают стрептококки группы А (бета-гемолитические) или золотистый стафилококк^[4].

К факторам риска относятся^[5][6]:

• ослабленный иммунитет;
• детский возраст;
• пожилой возраст;
• эндокринные патологии (например, сахарный диабет);
• иммунодефицит (иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования);
• хронические стрессы;
• несоблюдение правил гигиены;
• жаркий климат;
• высокая температура и влажность воздуха;
• длительно протекающие другие поверхностные стрептококковые инфекции кожи (например, импетиго);
• плохое питание;
• внутривенное введение наркотиков.

Также предрасполагающими факторами являются паразитарные и зудящие дерматозы (педикулёз, чесотка, экзема, атопический дерматит, пруриго и др.), так как пациенты с этими заболеваниями часто расчёсывают кожу, благодаря чему возбудители проникают вглубь тканей^[6].

Возбудители эктимы проникают в кожу через микроповреждения — ссадины, царапины, укусы насекомых или участки мацерации при дерматитах. В норме кожный барьер и местные защитные механизмы препятствуют проникновению микроорганизмов, однако при нарушении целостности кожи и ослаблении иммунитета возбудители способны внедряться в более глубокие слои дермы^[5][6].

В месте внедрения развивается воспалительная реакция: формируется очаг серозно-гнойного воспаления с деструкцией эпидермиса и поверхностных слоёв дермы. Межклеточные связи разрушаются, образуется пузырь, содержащий клетки воспалительного инфильтрата и бактерии. Через некоторое время пузырь вскрывается и постепенно ссыхается в чёрно-коричневую корку. После отхождения корки формируется язва^[6].

По мере заживления язва покрывается грануляционной тканью. Из-за глубокого повреждения кожных структур заживление происходит с образованием рубца, а при повторной травматизации процесс может затягиваться на несколько недель^[6].

Эктима встречается редко^[3]. Это заболевание встречается у людей всех возрастов, хотя чаще всего им страдают дети и пожилые люди^[2]. Расовой и половой предрасположенности не выявлено. Точная распространённость заболевания не установлена^[5].

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины^[7].

Эктима представляет собой форму глубокой стрептодермии, при которой воспалительный процесс распространяется на глубокие слои кожи, включая дерму. Заболевание начинается с появления небольшого пузырька (везикулы) или пустулы на воспалённом участке кожи, чаще всего на голенях, бёдрах, ягодицах, лодыжках или ступнях^[2][5].

Первоначально элемент может выглядеть как ограниченное покраснение с зудом или умеренной болезненностью. В течение нескольких дней пузырёк увеличивается в размерах, заполняется гноем и покрывается толстой серовато-жёлтой или коричнево-чёрной коркой с красноватым венчиком по периферии. После отпадения корки обнажается глубокая уплотнённая язва с приподнятыми краями и неровным дном^[5][6].

Язвы при эктиме заживают медленно — обычно в течение 2—4 недель, — оставляя после себя рубец, чаще атрофический^[6]. Поражения могут оставаться неизменными в размерах или постепенно увеличиваться до 0,5—3 см в диаметре^[5]. Инфекция может распространяться при расчёсах, способствующих инокуляции возбудителя на прилежащих и отдалённых участках кожи^[7].

В некоторых случаях наблюдается регионарная лимфаденопатия. Системные проявления встречаются крайне редко^[8].

При микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, выявляют грамположительные кокки — преимущественно стрептококки группы A, нередко в ассоциации с золотистым стафилококком. Для уточнения возбудителя выполняют бактериологическое исследование отделяемого язвы. Предшествующую стрептококковую инфекцию группы A можно подтвердить с помощью теста на анти-ДНКазу B^[5].

В случаях осложнённого или вялого течения проводят клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, а также серологические тесты на сифилис для дифференциальной диагностики^[6].

Гистологическая картина характеризуется дермальным некрозом, воспалением и глубоким гранулёматозным периваскулярным инфильтратом с отёком эндотелия; язва покрыта толстой коркой^[5].

Не применяются.

Включает:

• гангренозную эктиму;
• фурункул;
• укусы пауков;
• сибирскую язву^[3];
• глубокую стафилодермию;
• кожные лейшманиозы;
• индуративную эритему;
• сифилитическую гумму;
• гангренозную пиодермию;
• папулонекротический туберкулёз;
• лимфоматоидный папулёз^[6];
• споротрихоз;
• глубокие микозы^[8];
• риккетсиоз;
• туляремию;
• тунгиоз^[5].

Включают:

• лимфангит;
• регионарный лимфаденит;
• флегмону;
• тромбофлебит;
• остеомиелит;
• постстрептококковый гломерулонефрит;
• сепсис^[6];
• рубцевание;
• рожу;
• гангрену;
• бактериемию^[2].

Основу терапии эктимы составляет местное и системное применение антибактериальных средств. При единичных поражениях лечение проводят амбулаторно под наблюдением врача-дерматовенеролога^[6].

В начале заболевания кожу вокруг поражения обрабатывают дезинфицирующими растворами (салициловым спиртом, борным спиртом или растворами анилиновых красителей), после чего на поверхность накладывают антибактериальные мази или гели (мупироцин, ретапамулин или тетрациклин). После отхождения корок язвенные поверхности промывают антисептическими растворами (например, борной кислотой или нитратом серебра) и продолжают местное лечение до полного заживления^[6][7].

В стадии восстановления могут применяться физиотерапевтические методы, включая ультрафиолетовое облучение и ультравысокочастотную терапию, направленные на ускорение регенерации тканей^[6].

При множественных поражениях, распространённом процессе или присоединении осложнений назначают системные антибиотики. Обычно назначают препараты пенициллинового или цефалоспоринового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, цефалексин, цефазолин). При подозрении на метициллин-резистентный Staphylococcus aureus могут применяться доксициклин, клиндамицин или комбинация сульфаметоксазола с триметопримом. Курс антибактериальной терапии обычно составляет 7—10 дней^[5][6].

Во время лечения важно соблюдать гигиену: регулярно очищать поражённые участки с мягким мылом и водой, менять бельё и полотенца, избегать травмирования кожи и самостоятельного удаления корок^[5].

Хирургическое вмешательство показано при обширных, глубоко гнойных или осложнённых очагах. Выполняют вскрытие и дренирование поражений, иссечение некротических участков при необходимости, тщательную хирургическую обработку раны и последующее наложение повязок с антибактериальными средствами. После хирургической обработки часто назначают системную антибиотикотерапию. После операции нельзя выполнять активные движения или подвергаться повышенным нагрузкам. Пока рана не начнёт заживать и не стабилизируется общее состояние, желательно соблюдать постельный режим^[6].

Прогноз при эктиме в целом благоприятный. Заболевание хорошо поддаётся лечению при своевременном применении антибиотиков и правильной местной обработке ран. Заживление происходит медленно и обычно сопровождается образованием рубца^[6].

При множественных или осложнённых формах прогноз менее благоприятный, однако своевременное и адекватное лечение значительно снижает риск тяжёлого течения и способствует полному выздоровлению^[6].

Первичная профилактика включает^[5][6]:

• соблюдение личной гигиены;
• своевременную обработку микротравм, трещин и ран кожи;
• защиту кожных покровов от укусов насекомых;
• своевременное выявление и лечение сопутствующих хронических заболеваний (например, сахарный диабет или атопический дерматит).

Вторичная профилактика включает^[5][6]:

• регулярное наблюдение у врача.

Также существует специальная терапия, направленная на предотвращение рецидивов. Она включает в себя общее ультрафиолетовое облучение, санацию очагов хронической инфекции и витаминотерапию^[6].