АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Вегетирующая пузырчатка

Экспертиза РАН

Logo-ran-black.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее
Aprove.svg

Экспертиза РАН

Arrow-Right.png
Logo-ran.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее

Вегети́рующая пузырча́тка (лат. pemphigus vegetans) — редкое аутоиммунное буллёзное заболевание слизистых оболочек и кожи, являющееся малой доброкачественной формой вульгарной пузырчатки[1][2]. Характеризуется появлением вялых пузырей и пустул, которые вскрываются с образованием эрозий и вегетирующих бляшек, преимущественно в области кожных складок и на слизистой оболочке полости рта. В патогенезе основную роль играют аутоантитела к десмоглеинам-1 и десмоглеинам-3, приводящие к акантолизу. Выделяют две клинические формы заболевания: тип Ньюманна (классический, с более тяжёлым течением и поражением слизистых оболочек) и тип Аллопо (с более доброкачественным течением и образованием пустул). Основной метод лечения включает применение системных глюкокортикоидов в сочетании с иммунодепрессантами[1][3].

Общие сведения
Вегетирующая пузырчатка
МКБ-11 EB40.0Y
МКБ-10 L10.1
МКБ-10-КМ L10.1

История

В 1886 году Г. Ньюманн выделил вегетирующую пузырчатку в составе группы истинной пузырчатки, а в 1898 году Э. Аллопо описал вегетирующую пиодермию, которую некоторые авторы стали рассматривать как изменённую форму вегетирующей пузырчатки. В 1983 году У. Ф. Левер и Г. Шаумбург-Левер выделили вегетирующую пузырчатку как вариант вульгарной пузырчатки, выделяя в ней классическую форму и доброкачественную[4].

Классификация

Выделяют два типа вегетирующей пузырчатки[1]:

  • I тип (классический, тип Ньюманна) — классический, при котором первичным морфологическим элементом является вялый пузырь;
  • II тип (доброкачественный, тип Аллопо) — первичным морфологическим элементом является пустула, являющаяся результатом акантолиза, гистологически с преимущественным содержанием эозинофильных лейкоцитов.

Этиология

Вегетирующая пузырчатка относится к аутоиммунным заболеваниям, при которых формируются аутоантитела против белков десмосом, обеспечивающих межклеточную адгезию кератиноцитов. Чаще всего мишенями выступают десмоглеин-3 и десмоглеин-1, что приводит к поражению слизистых оболочек и кожи. В отличие от вульгарной пузырчатки, при вегетирующей форме нередко выявляются антитела к другим десмосомальным белкам, включая десмоколлины 1 и 2, а также периплакин, что рассматривается как возможная причина клинических отличий. Генетическая предрасположенность также играет роль: установлена связь с определёнными аллелями HLA-DRB1 и HLA-DQB1, причём наиболее сильная связь наблюдается между HLA-DQB1*05:03[3][5].

Патогенез

Основой патогенеза является связывание аутоантител класса IgG с десмоглеинами и другими белками десмосом, что нарушает их участие в формировании межклеточных контактов. Это вызывает акантолиз и образование внутриэпидермальных пузырей. Аутоантитела могут препятствовать сборке десмосом, индуцировать их разрушение и активировать сигнальные пути, связанные с адгезией кератиноцитов. В отличие от вульгарной пузырчатки, для вегетирующей характерно наличие аутоантител подклассов IgG2 и IgG4, способных активировать комплемент. Клинические проявления также связывают с сопутствующей бактериальной или грибковой инфекцией в условиях мацерации и окклюзии кожных складок, что способствует формированию вегетаций. Считается, что дополнительным механизмом может быть Th2-опосредованная иммунная реакция, стимулирующая пролиферацию эпителия и хемотаксис эозинофилов[3][5].

Гистологическая картина

Классические изменения при вегетирующей пузырчатке во многом сходны с таковыми при вульгарной пузырчатке. Основными признаками являются[3]:

  • супрабазальный акантолиз с формированием внутрикожных пузырей;
  • сохранение прикрепления базальных кератиноцитов к базальной мембране, что создаёт характерную картину «надгробий»;
  • акантоз, папилломатоз, гиперкератоз, иногда псевдоэпителиоматозная гиперплазия;
  • воспалительный инфильтрат в дерме, включающий эозинофилы, нейтрофилы и лимфоциты;
  • возможное вовлечение волосяных фолликулов.

Выраженность отдельных морфологических признаков зависит от клинического типа заболевания[3][4][5]:

  • тип Ньюманна — наблюдаются акантоз, папилломатоз и интраэпидермальная везикуляция с супрабазальным акантолизом. Внутриэпидермальные абсцессы из эозинофилов и нейтрофилов встречаются редко или в небольшом количестве;
  • тип Аллопо (доброкачественный) — характеризуется наличием эозинофильного спонгиоза, множественных эозинофильных абсцессов различного размера, а также полостей с акантолитическими клетками. В дерме отмечается выраженный эозинофильный инфильтрат.

В тяжёлых случаях воспалительные изменения могут сопровождаться отёком сосочкового слоя дермы[3].

Эпидемиология

Вегетирующая пузырчатка встречается редко и составляет около 1—2 % всех случаев вульгарной пузырчатки[3]. В отдельных регионах, например в Северной Африке, её частота выше и достигает 9,1 % среди пациентов с вульгарной формой. Заболевание обычно развивается в возрасте 40—60 лет, средний возраст дебюта составляет около 48 лет, однако описаны случаи у людей всех возрастных групп, включая детей. От появления первых высыпаний вегетирующей пузырчатки до установления диагноза проходит от 15 дней до 25 лет, в среднем — 2,29 ± 6,16 года[5].

Диагностика

Клиническая картина

Вегетирующая пузырчатка является малой доброкачественной формой вульгарной пузырчатки[5]. Течение болезни более длительное, чем при вульгарной пузырчатке, рецидивирующее, с ремиссиями[6].

Заболевание чаще всего начинается с поражения слизистой оболочки рта — в области щёк, углов рта, языка. Пузыри вялые, быстро вскрываются, образуя ярко-красные эрозии. В последующем в процесс вовлекается кожа, преимущественно вокруг естественных отверстий (рта, носа, гениталий, пупка), а также в зонах крупных складок (подмышечных, паховых, межъягодичных, под молочными железами)[4][5].

На месте эрозий постепенно формируются мягкие, сочные, зловонные вегетации, покрытые серозным и/или гнойным налётом с наличием пустул по периферии[1]. Со временем вегетации могут уплотняться, становиться гиперкератотическими, сухими и растрескавшимися[5]. Симптом Никольского положительный только вблизи очагов. В терминальной стадии кожный процесс напоминает вульгарную пузырчатку[1]. У некоторых пациентов наблюдается зуд разной интенсивности[6]. Поражение слизистых оболочек может сопровождаться болезненностью[1].

undefined

Различают два клинических типа вегетирующей пузырчатки:

  • классический — первичными элементами являются вялые пузыри, которые возникают на неизменённой коже, преимущественно в ротовой полости и в крупных складках, с последующим образованием эрозий и вегетаций; течение тяжёлое, процесс имеет склонность к распространению[1][7];
  • доброкачественный — характерно появление сгруппированных мелких желтоватых пустул, после вскрытия которых образуются эрозии, дно покрыто вегетациями, серозно-гнойными корками с неприятным гнилостным запахом, по периферии наблюдаются новые пустулы[7]. Поражения чаще локализованы в интертригинозных зонах, реже — на слизистых оболочках[4]. Заболевание протекает относительно благоприятно, возможно развитие спонтанных ремиссий[5].

У одного и того же пациента признаки обоих типов могут сосуществовать или переходить один в другой[5]. При прогрессировании болезни общее состояние ухудшается: появляются признаки интоксикации, субфебрильная температура, потеря аппетита, бессонница, снижение массы тела, присоединяется вторичная инфекция, в отдельных случаях развивается сепсис[7].

Лабораторная диагностика

  • Клинический анализ крови — может выявляться периферическая эозинофилия[3].
  • Гистологическое исследование поражённых участков кожи[3].
  • Цитологическое исследование содержимого пузыря или отпечатка с эрозии на клетки Тцанка — в содержимом пузырей обнаруживаются акантолитические клетки[3].
  • Иммунофлуоресцентные методы — прямая иммунофлуоресценция: в эпидермисе определяется межклеточное отложение IgG (преимущественно IgG4 и IgG1) и компонента комплемента C3 на поверхности кератиноцитов; формируется характерный рисунок в виде «мелкоячеистой сетки». Непрямая иммунофлуоресценция — выявляются циркулирующие аутоантитела IgG в сыворотке крови, связывающиеся с поверхностью нормальных кератиноцитов[1][3].
  • Иммуноферментный анализ — выявляет аутоантитела к десмоглеину-3 и десмоглеину-1[3].
  • Иммуноблоттинг — используется для уточнения спектра аутоантител, позволяет дифференцировать различные формы пузырчатки[3].

Инструментальная диагностика

Не применяется.

Дифференциальная диагностика

Включает:

Осложнения

Включают[3]:

  • вторичное инфицирование;
  • недоедание, вызванное поражением слизистой оболочки полости рта, приводит к боли, снижению аппетита и потере веса;
  • постоянное применение иммуносупрессивной терапии может привести к повышенной восприимчивости к системным инфекциям.

Лечение

Основным методом терапии вегетирующей пузырчатки является применение системных глюкокортикоидов (преднизолон), которые обеспечивают быстрое подавление аутоиммунного воспаления и достижение ремиссии. Для уменьшения стероидной нагрузки и снижения риска побочных эффектов назначаются иммуносупрессивные препараты, например, азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат, циклофосфамид и дапсон. В случаях резистентности к стандартной терапии применяются ритуксимаб, внутривенный иммуноглобулин, а также пульс-терапия глюкокортикоидами в комбинации с иммуносупрессантами. К дополнительным методам лечения относят плазмаферез и иммуноадсорбцию[3].

Местное лечение включает уход за поражённой кожей: ежедневное очищение эрозий, перевязки с антисептическими и ранозаживляющими средствами. При выраженных вегетациях может выполняться их хирургическое удаление или химическая коагуляция. При поражении слизистой оболочки полости рта применяются топические глюкокортикоиды и иммуномодуляторы (такролимус)[3].

Современные направления терапии находятся на стадии клинических исследований и включают препараты, действующие на регуляцию В-клеток (ингибиторы BAFF и APRIL), антицитокиновую терапию (блокада интерлейкинов IL-4 и IL-6), а также мишенные ингибиторы сигнальных путей (p38MAPK, c-Myc, EGFR). Эти методы направлены на снижение выраженности иммуносупрессии при длительном лечении[3].

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Течение вегетирующей пузырчатки более длительное, чем при вульгарной пузырчатке, рецидивирующее, с ремиссиями[6]. Долгие годы пузырчатка протекает доброкачественно, в виде ограниченных очагов поражения при удовлетворительном состоянии больного[7].

Диспансерное наблюдение

Регулярное наблюдение у врача-дерматовенеролога[1].

Клиническое обследование и контроль лабораторных показателей (концентрация натрия, калия, хлоридов в крови, коагулограмма, клинический анализ крови, анализ крови биохимический) должно проводиться как минимум два раза в год, при необходимости чаще. Ежегодно проводится рентгенография лёгких, денситометрия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы и паращитовидных желёз, органов малого таза и маммография (у женщин), узи предстательной железы (у мужчин), эзофагогастродуоденоскопия, анализы на онкомаркеры[1].

Профилактика

Специфических мер профилактики не разработано[1].

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Кубанов А. А., Базаев В. Т., Галлямова Ю. А. и др. Пузырчатка. Рубрикатор клинических рекомендаций (7 августа 2024). Дата обращения: 21 сентября 2025.
  2. ↑ Orphanet: Pemphigus vegetans (англ.). www.orpha.net. Дата обращения: 24 сентября 2025.
  3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Messersmith L., Krauland K. Pemphigus Vegetans (англ.) // StatPearls Publishing. — 2023-06-26. Архивировано 28 мая 2024 года.
  4. ↑ 1 2 3 4 Драгун Г. В., Сохар С. А., Абдель Малак Валид. Акантолитическая вульгарная пузырчатка, вегетирующая форма Аллопо // Вестник Витебского государственного медицинского университета. — 2013. — № 3.
  5. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Карамова А. Э., Чикин В. В., Знаменская Л. Ф., Нефедова М. А., Мамедова Е. С. 95(2):55–63. Вегетирующая пузырчатка: клинический случай // Вестник дерматологии и венерологии : Журнал. — 2019. — № 2. — С. 55–63. — ISSN 2313-6294.
  6. ↑ 1 2 3 Хардикова С. А., Пестерев П. Н. Пузырные дерматозы, коллагенозы: учебное пособие. — Т.: Сибирский государственный медицинский университет, 2015. — С. 10—12. — 113 с. — ISBN 978-5-98591-148-3.
  7. ↑ 1 2 3 4 5 Уфимцева М. А., Гурковская Е. П., Бочкарев Ю. М. и др. Хронические аутоиммунные буллезные дерматозы: Учебное пособие для осваивающих образовательные программы высшего образования по специальности Лечебное дело. — Е.: УГМУ, 2014. — С. 17. — 81 с. — ISBN 978-5-89895-697-4.
  8. ↑ Akimov V. G. Differential diagnosis of bullous dermatoses // Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. — 2016. — Т. 15, вып. 2. — С. 91. — ISSN 1997-2849. — doi:10.17116/klinderma201615291-100. Архивировано 9 декабря 2023 года.

Дополнительно по теме

Категории

© Правообладателем данного материала является АНО «Интернет-энциклопедия «РУВИКИ».
Использование данного материала на других сайтах возможно только с согласия АНО «Интернет-энциклопедия «РУВИКИ».