Некролитическая мигрирующая эритема

Впервые связь НМЭ с глюкагономой была установлена Уильямом Беккером в 1942 году^[2].

Установлено, что НМЭ встречается примерно у 70 % пациентов с синдромом глюкагономы, являясь ведущим клиническим проявлением заболевания^[1].

Если НМЭ выявлена при отсутствии глюкагономы, её можно считать «псевдосиндромом глюкагономы»^[3]. Синдром псевдоглюкагономы может возникать при ряде системных заболеваний^[1][4]:

• целиакия;
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
• хронический панкреатит, недостаточность поджелудочной железы;
• цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома;
• рак лёгких, в том числе мелкоклеточный рак лёгких;
• опухоли, секретирующие инсулин или инсулиноподобный фактор роста 2;
• новообразования двенадцатиперстной кишки.

Патогенез НМЭ окончательно не установлен, однако ведущая роль принадлежит гиперглюкагонемии, которая запускает каскад метаболических нарушений. Избыточный уровень глюкагона оказывает выраженное катаболическое воздействие, активируя гликогенолиз, глюконеогенез и липолиз. В результате усиливается распад белков и жиров, что ведёт к^[1]:

• гипоаминоацидемии,
• гипопротеинемии и гипоальбуминемии,
• дефициту цинка и незаменимых жирных кислот.

Недостаток аминокислот приводит к снижению синтеза белков в коже, нарушению процессов регенерации эпидермиса и его деструкции. Одновременно усиливается образование арахидоновой кислоты, которая служит источником провоспалительных медиаторов (простагландинов, лейкотриенов), способствующих воспалению и некролизу эпидермиса^[1].

Цинк играет ключевую роль в функционировании металлоферментов и транскрипционных факторов, регулирующих метаболизм белков, липидов и нуклеиновых кислот. Его дефицит вызывает дерматит, морфологически схожий с НМЭ. При гипоальбуминемии развивается функциональный дефицит цинка, что дополнительно нарушает эпидермальный барьер^[1].

Дефицит незаменимых жирных кислот связан как с нарушением их транспорта альбумином, так и с активацией липолиза под влиянием глюкагона. Кроме того, недостаток цинка блокирует фермент дельта-6-десатуразу, нарушая превращение линолевой кислоты и усиливая синтез арахидоновой кислоты, что дополнительно стимулирует воспаление^[1].

Отдельную роль в развитии заболевания играет печень. В норме она обеспечивает деградацию глюкагона, и при её дисфункции, например при циррозе, концентрация глюкагона в крови повышается ещё больше. Кроме того, при снижении синтетической функции печени возникает гипоальбуминемия и гипопротеинемия, что усугубляет метаболические нарушения. Печёночная недостаточность одновременно усиливает гиперглюкагонемию и ограничивает поступление питательных веществ в кожу, способствуя развитию НМЭ^[1].

Большое значение имеет и дисфункция желудочно-кишечного тракта. При заболеваниях кишечника нарушается всасывание цинка, аминокислот и жирных кислот. Эти состояния вызывают дефицит питательных факторов, аналогичный тому, что наблюдается при глюкагономе. Поэтому НМЭ может развиваться и при отсутствии опухоли, секретирующей глюкагон^[1].

При гистологическом исследовании НМЭ выявляют некробиотические изменения в эпидермисе с формированием субкорнеальных или внутриэпидермальных щелей. Возможно образование субкорнеальных пустул. В дерме — выраженные периваскулярные лимфоцитарные и нейтрофильные воспалительные инфильтраты^[5]. Отличительной чертой НМЭ является некроз верхнего шиповатого слоя эпидермиса. Характерны вакуолизированные, набухшие и бледные клетки верхнего шиповатого слоя с признаками некробиоза. Также могут наблюдаться паракератоз и акантоз с потерей зернистого слоя^[1].

НМЭ развивается примерно у 70 % пациентов с глюкагономой^[6]. Заболевание встречается крайне редко, с частотой около 1 случая на 20 миллионов человек в год. Средний возраст манифестации составляет около 52 лет. Однако в литературе встречаются сообщения о НМЭ у пациентов в возрасте от 15 до 88 лет^[1]. 85 % заболевших — женщины в возрасте от 45 лет и старше^[5].

НМЭ характеризуется полиморфными кожными высыпаниями, которые считаются главным проявлением синдрома глюкагономы. Кожные проявления представляют собой эритематозные шелушащиеся пятна ярко-красного цвета с тенденцией к периферическому росту^[5][7]. По мере развития элементы сыпи могут трансформироваться в везикулы и вялые пузыри, которые вскрываются с образованием эрозий, покрывающихся корками^[1]. По периферии очагов часто определяется венчик отслаивающегося эпидермиса^[5]. По мере заживления возникает гиперпигментация^[1]. Одновременно могут присутствовать высыпания на разных стадиях развития, что создаёт картину выраженного полиморфизма^[5].

Высыпания чаще локализуются в местах давления и трения: на нижней части живота, бёдрах, гениталиях, ягодицах, в паху, промежности, межъягодичной области, на голенях, а также вокруг естественных отверстий^[1][5]. Характерно поражение слизистых оболочек: отмечаются ангулярный хейлит, глоссит, стоматит, у женщин — вагинит, у мужчин — уретрит. Часто вовлекаются красная кайма губ и ногти (ониходистрофия, онихошизия)^[5]. Пациенты жалуются на интенсивный зуд, жжение и болезненность^[1]. На фоне высыпаний нередко присоединяется вторичная бактериальная или грибковая инфекция^[1].

• Гистологическое исследование поражённых участков кожи^[1].
• Микроскопическое исследование соскоба кожи — проводится для исключения грибковой инфекции^[5].

Не применяется.

Включает:

• экзема;
• себорейный дерматит;
• энтеропатический акродерматит;
• пустулёзный псориаз;
• субкорнеальный пустулёз;
• приобретённый дефицит цинка и биотина^[5];
• синдром Базекса;
• целлюлит;
• эритрокератодермия;
• экзематозный дерматит^[1].

Некротическая мигрирующая эритема не приводит к каким-либо распространённым осложнениям. Однако синдром глюкагономы может вызвать^[1]:

• диарею, сопровождающуюся обезвоживанием;
• дефицит питательных веществ;
• гипоаминоацидемию;
• гипоальбуминемию;
• потерю веса.

Основным методом лечения НМЭ является лечение глюкагономы^[1].