Эритема возвышающаяся стойкая

Впервые заболевание было описано в 1888 году Джонатаном Хатчинсоном, а годом позже — Бьюри. В 1894 году Радклифф-Крокер и Уильямс ввели термин «erythema elevatum diutinum», отметив сходство наблюдений Хатчинсона и Бьюри со своими собственными клиническими случаями. При клиническом осмотре различий между так называемыми формами Хатчинсона и Бьюри не выявляется. Их разграничение основывается преимущественно на характеристиках популяции пациентов и предполагаемых факторах возникновения заболевания. С момента первого описания в 1888 году в литературе было зарегистрировано всего несколько сотен случаев, что подчёркивает редкость данной нозологической формы и ограниченность клинических наблюдений^[2][3].

В зависимости от активности кожного процесса выделяют две степени активности эритемы возвышающейся стойкой. При I степени активности поражение кожи носит ограниченный характер. Общая симптоматика отсутствует, признаки вовлечения внутренних органов не выявляются. Лабораторные показатели, как правило, не выходят за пределы нормальных значений и не отражают выраженной воспалительной активности^[4].

II степень активности характеризуется более распространённым кожным процессом и наличием общих проявлений. Возможны артралгии, миалгии, нейропатии и другие системные симптомы. В лабораторных исследованиях выявляются признаки воспалительной реакции, включая ускорение скорости оседания эритроцитов, гипергаммаглобулинемию, повышение концентраций С-реактивного белка и антистрептолизина-О, изменения коагулограммы, увеличение концентрации D-димера, а также нарушения реологических свойств крови и появление протеинурии^[4].

С клинико-патогенетической точки зрения также выделяют раннюю и позднюю формы заболевания. Ранняя форма характеризуется преобладанием воспалительных изменений, тогда как при поздней форме преобладают фиброзные процессы, определяющие стойкость и длительность кожных проявлений^[5].

Этиология эритемы возвышающейся стойкой окончательно не установлена. Заболевание рассматривается как редкий дерматоз, развитие которого связано с иммунными нарушениями и формированием циркулирующих иммунных комплексов. Предполагается, что пусковым механизмом может служить хроническая антигенная стимуляция, приводящая к отложению иммунных комплексов в стенках мелких сосудов кожи. Заболевание часто выявляется на фоне инфекционных и системных состояний. Наиболее часто эритема возвышающаяся стойкая наблюдается у пациентов с рецидивирующими бактериальными инфекциями, преимущественно стрептококковой природы, а также при вирусных инфекциях, включая ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты. Заболевание может сочетаться с гематологическими нарушениями, в частности с IgA-моноклональной гаммапатией, миелопролиферативными заболеваниями и В-клеточными лимфопролиферативными заболеваниями^[3]. Отмечается также её развитие на фоне аутоиммунных заболеваний, включая системную красную волчанку и ревматоидный артрит^[6]. В отдельных наблюдениях эритема возвышающаяся стойкая развивалась после вакцинации^[4][5].

В основе патогенеза эритемы возвышающейся стойкой лежит иммунокомплексное поражение сосудов кожи. Ключевым механизмом считается отложение циркулирующих иммунных комплексов в стенках мелких дермальных сосудов с последующей активацией системы комплемента и развитием воспалительной реакции. Это приводит к привлечению нейтрофилов, высвобождению протеолитических ферментов и повреждению сосудистой стенки. На ранних этапах заболевания ведущую роль играет нейтрофильное воспаление, обусловленное активацией цитокинов, в том числе интерлейкина-8, который способствует селективной миграции лейкоцитов в очаг поражения. Дополнительное значение придаётся антинейтрофильным цитоплазматическим антителам, способным усиливать повреждение эндотелия^[7]. Иммуноморфологически в очагах выявляются отложения иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM и компонентов комплемента, что подтверждает участие классического пути активации комплемента^[3]. Повторяющееся воспаление приводит к прогрессирующему повреждению сосудов, экстравазации эритроцитов и формированию лейкоцитокластического васкулита^[5][8].

В поздних стадиях заболевания на фоне хронического воспалительного процесса развиваются фиброзные изменения, что связано с активацией фибробластов, отложением коллагена и накоплением липидов в тканях. Эти процессы обусловливают формирование плотных узлов и бляшек, характерных для длительно существующей эритемы возвышающейся стойкой^[5][7].

Эпидемиология эритемы возвышающейся стойкой характеризуется низкой распространённостью и ограниченным числом описанных случаев. Заболевание относится к редким дерматозам и может возникать в любом возрасте, однако чаще выявляется у взрослых пациентов в возрасте от 30 до 60 лет^[6]. Эритема возвышающаяся стойкая встречается у мужчин и женщин с приблизительно одинаковой частотой. Выраженной половой или расовой предрасположенности не отмечается^[5]. В отдельных случаях заболевание развивается в более молодом возрасте, особенно при наличии ВИЧ-инфекции^[7]. Описаны сочетания эритемы возвышающейся стойкой с иммунными и гематологическими нарушениями, включая IgA-гаммапатию, аутоиммунные заболевания, лимфопролиферативные процессы, а также случаи возникновения после вакцинации^[4].

Клиническая картина эритемы возвышающейся стойкой характеризуется развитием симметричных высыпаний, представленных плотными папулами, бляшками и узлами округлой или неправильной формы. Элементы имеют красно-коричневый, пурпурный, розовый или буроватый оттенок и преимущественно локализуются на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, чаще в периартикулярных зонах — в области локтевых и коленных суставов, на кистях, стопах, пальцах. Реже вовлекаются лицо, ушные раковины, ягодицы, предплечья, голени, ладони и подошвы. Поражение туловища наблюдается редко. Высыпания обычно располагаются симметрично. Вначале элементы мягкие и эритематозные, затем постепенно уплотняются, увеличиваются в размерах и могут сливаться с образованием бляшек диаметром 5—7 см и более. Со временем окраска очагов изменяется от розовой или желтоватой до красно-фиолетовой или бурой, иногда с желтоватым оттенком, что может придавать им сходство с ксантомами^[5]. Поверхность элементов обычно гладкая, иногда отмечается умеренное шелушение. В отдельных случаях возможно образование корок^[4][9].

Редко наблюдаются пузырные, буллёзные или пустулёзные элементы, а также кровоизлияния и изъязвления. При вторичном инфицировании возможно развитие вегетирующих форм. В отдельных случаях высыпания могут напоминать элементы экссудативной многоформной эритемы. Субъективные ощущения выражены умеренно либо отсутствуют. У части пациентов отмечаются жжение, болезненность или зуд, преимущественно в начальных стадиях заболевания^[4][5]. Болевые ощущения и чувство жжения могут усиливаться под воздействием холода, что связывают с возможной криоглобулинемией^[9].

Течение заболевания хроническое с рецидивами и периодами относительной стабилизации. Элементы могут сохраняться в течение многих лет, иногда — десятилетиями. В большинстве случаев через 5—10 лет возможно спонтанное разрешение процесса. После регресса высыпаний чаще сохраняется гиперпигментация, реже — гипопигментация или поверхностная атрофия кожи. Рубцевание наблюдается редко и преимущественно при изъязвлении элементов^[9]. Системные проявления встречаются нечасто. Наиболее характерными являются артралгии. Описаны случаи вовлечения органов зрения, включая кератит, склерит и увеит^[4][5].

Ключевым лабораторным методом диагностики является гистологическое исследование биопсийного материала кожи. В ранних стадиях заболевания выявляются признаки лейкоцитокластического васкулита с поражением мелких сосудов верхних и средних отделов дермы. Отмечаются выраженные периваскулярные инфильтраты, представленные преимущественно нейтрофильными гранулоцитами, а также лимфоцитами, гистиоцитами и эозинофилами. Характерны явления лейкоцитоклазии, набухание эндотелия, фибриноидные изменения сосудистой стенки и экстравазация эритроцитов. В ряде случаев выявляется отёк сосочкового слоя дермы, который клинически может имитировать везикуляцию^[4][5].

По мере хронизации процесса в инфильтрате увеличивается количество гистиоцитов, формируется грануляционная ткань, появляются веретенообразные клетки и признаки фиброза. В поздних стадиях выявляются выраженный периваскулярный фиброз, гиалиновая дегенерация ретикулярных волокон и возможные отложения липидов^[4][9]. Экстрацеллюлярные холестериновые депозиты рассматриваются как проявление длительно существующего воспаления^[3][5].

Прямое иммунофлюоресцентное исследование выявляет отложения иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM и компонентов комплемента в стенках сосудов и периваскулярно, что подтверждает иммунокомплексный характер поражения. Полученные изменения соответствуют лейкоцитокластическому васкулиту^[5][6].

Дополнительные лабораторные исследования могут включать определение скорости оседания эритроцитов, которая нередко повышена. У части пациентов выявляются антинейтрофильные цитоплазматические антитела IgA-класса. Иммуноэлектрофорез применяется для выявления моноклональных гаммапатий, которые могут сопутствовать заболеванию. В отдельных случаях положительной оказывается кожная проба со стрептокиназой и стрептодорназой, что может указывать на связь заболевания с бактериальной инфекцией^[3][5].

Инструментальные методы не относятся к рутинным при диагностике эритемы возвышающейся стойкой и применяются преимущественно при подозрении на вторичный характер заболевания либо для исключения сопутствующей патологии. Дерматоскопия описана лишь в отдельных наблюдениях. При исследовании могут выявляться гомогенные розово-белые или желтовато-красные участки, зоны с фиолетовым оттенком, точечные сосуды, блестящие белые линии и древовидные телеангиэктазии^[3][10].

Дифференциальную диагностику эритемы возвышающейся стойкой необходимо проводить со следующими заболеваниями^[3][5][7]:

• острый фебрильный нейтрофильный дерматоз;
• дерматофиброма;
• многоформная эритема;
• гранулёма лица;
• мультицентрический ретикулогистиоцитоз;
• гангренозная пиодермия;
• туберозная ксантома;
• склеротическая фиброма;
• фиброма сухожильного влагалища;
• кожное IgG4-ассоциированное заболевание;
• бациллярный ангиоматоз;
• саркоидоз;
• саркома Капоши;
• пограничная туберкулоидная лепра^[10];
• псориаз^[10];
• педжетоидный ретикулёз^[10];
• герпетиформный дерматит Дюринга^[11];
• ревматоидные узелки^[11];
• кольцевидная центробежная эритема Дарье^[9];
• липоидный некробиоз^[9];
• кольцевидная гранулёма^[9];
• дерматофибросаркома^[12];
• склерозирующая нейрофиброма^[12];
• лейомиома^[12];
• поверхностный узловой фасциит^[12];
• системная красная волчанка^[12];
• хронический миелолейкоз^[12];
• моноклональная гаммапатия^[12].

Осложнения эритемы возвышающейся стойкой носят преимущественно местный характер. Наиболее часто наблюдаются изменения пигментации кожи в зоне поражения. У части пациентов отмечаются суставные боли, являющиеся наиболее распространённым системным проявлением заболевания. В отдельных наблюдениях описывается сочетание эритемы возвышающейся стойкой с поражением органа зрения, включая узелковый склерит, панувеит, аутоиммунный кератолиз и периферический кератит, что требует своевременного офтальмологического наблюдения. Несмотря на длительное течение, заболевание не приводит к инвалидизации и не сопровождается значимым поражением внутренних органов^[3].

Лечение эритемы возвышающейся стойкой представляет значительные трудности в связи с хроническим рецидивирующим течением заболевания и склонностью высыпаний к длительному сохранению. Терапия направлена на снижение воспалительной активности, замедление прогрессирования процесса и уменьшение выраженности клинических проявлений, однако полного излечения, как правило, достичь не удаётся^[4][5].

В качестве альтернативных или дополнительных средств применяются нестероидные противовоспалительные препараты, тетрациклины и плазмаферез. Антибактериальные препараты, в частности тетрациклины, оказывают эффект за счёт угнетения хемотаксиса и функциональной активности нейтрофилов^[4][5].

Местная терапия включает применение топических и инъекционных внутриочаговых глюкокортикоидов, которые могут быть эффективны при ограниченных формах заболевания. Системные глюкокортикоиды применяются редко^[5]. При сочетании заболевания с иммуноглобулинемией A возможно проведение плазмафереза в комбинации с цитостатической терапией, что позволяет контролировать активность процесса при резистентном течении^[3].

Хирургическое лечение проводится редко и показано преимущественно при локализованных фиброзных узлах, не поддающихся медикаментозной терапии. Оперативное вмешательство может приводить к временному клиническому улучшению, однако не исключает риска рецидива^[5].

Эритема возвышающаяся стойкая характеризуется хроническим, длительно текущим течением. Заболевание может сохраняться на протяжении многих лет, нередко от пяти до десяти, с периодами относительной стабилизации и рецидивирования^[6]. Даже при клинически успешной терапии рецидивы наблюдаются часто. В ряде случаев элементы регрессируют самостоятельно, однако этот процесс протекает медленно и непредсказуемо. После разрешения высыпаний рубцовые изменения обычно не формируются, однако могут сохраняться участки гипо- или гиперпигментации. Заболевание не сопровождается летальными исходами и не приводит к развитию угрожающих жизни состояний, однако может существенно снижать качество жизни вследствие хронического течения и выраженного косметического дефекта^[3].

Пациенты с эритемой возвышающейся стойкой подлежат длительному диспансерному наблюдению. Основной целью наблюдения является контроль активности кожного процесса, своевременное выявление рецидивов и оценка эффективности проводимой терапии. Ведение пациентов осуществляется врачом-дерматовенерологом. При наличии глазных симптомов показана консультация офтальмолога для исключения воспалительных поражений органов зрения^[3].

Пациенты с сопутствующей ВИЧ-инфекцией должны наблюдаться у врача-инфекциониста. При подозрении на воспалительные заболевания кишечника показано направление к гастроэнтерологу для проведения эндоскопического обследования. В случаях выявления моноклональной гаммапатии требуется консультация гематолога с целью исключения лимфопролиферативных заболеваний. Длительное наблюдение обусловлено хроническим течением заболевания, склонностью к рецидивированию и необходимостью коррекции лечебной тактики в зависимости от динамики клинических проявлений^[3].

Специфические меры профилактики эритемы возвышающейся стойкой не разработаны. В связи с неясной этиологией заболевания первичная профилактика невозможна. Существенное значение имеют своевременные выявление и коррекция сопутствующих состояний, которые могут поддерживать хроническое течение заболевания. В отдельных случаях отмечено улучшение состояния кожи при соблюдении безглютеновой диеты у пациентов с целиакией. Пациентам рекомендуется избегать факторов, способных провоцировать обострение, а также находиться под регулярным медицинским наблюдением для своевременной оценки динамики процесса и коррекции терапии^[3].