Эритема возвышающаяся стойкая

Впервые заболевание было описано в 1888 году Джонатаном Хатчинсоном, а годом позже — Бьюри. В 1894 году Радклифф-Крокер и Уильямс ввели термин «erythema elevatum diutinum», отметив сходство наблюдений Хатчинсона и Бьюри со своими собственными клиническими случаями. При клиническом осмотре различий между так называемыми формами Хатчинсона и Бьюри не выявляется. Их разграничение основывается преимущественно на характеристиках популяции пациентов и предполагаемых факторах возникновения заболевания. С момента первого описания в 1888 году в литературе было зарегистрировано всего несколько сотен случаев, что подчёркивает редкость данной нозологической формы и ограниченность клинических наблюдений^[2][3].

В зависимости от активности кожного процесса выделяют две степени активности эритемы возвышающейся стойкой. При I степени активности поражение кожи носит ограниченный характер. Общая симптоматика отсутствует, признаки вовлечения внутренних органов не выявляются. Лабораторные показатели, как правило, не выходят за пределы нормальных значений и не отражают выраженной воспалительной активности^[4].

II степень активности характеризуется более распространённым кожным процессом и наличием общих проявлений. Возможны артралгии, миалгии, нейропатии и другие системные симптомы. В лабораторных исследованиях выявляются признаки воспалительной реакции, включая ускорение скорости оседания эритроцитов, гипергаммаглобулинемию, повышение уровня С-реактивного белка и антистрептолизина-О, изменения коагулограммы, увеличение концентрации D-димера, а также нарушения реологических свойств крови и появление протеинурии^[4].

С клинико-патогенетической точки зрения также выделяют раннюю и позднюю формы заболевания. Ранняя форма характеризуется преобладанием воспалительных изменений, тогда как при поздней форме преобладают фиброзные процессы, определяющие стойкость и длительность кожных проявлений^[5].

Этиология эритемы возвышающейся стойкой окончательно не установлена. Заболевание рассматривается как редкий дерматоз, развитие которого связано с иммунными нарушениями и формированием циркулирующих иммунных комплексов. Предполагается, что пусковым механизмом может служить хроническая антигенная стимуляция, приводящая к отложению иммунных комплексов в стенках мелких сосудов кожи. Заболевание часто выявляется на фоне инфекционных и системных состояний. Наиболее часто эритема возвышающаяся стойкая наблюдается у пациентов с рецидивирующими бактериальными инфекциями, преимущественно стрептококковой природы, а также при вирусных инфекциях, включая ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты. Заболевание может сочетаться с гематологическими нарушениями, в частности с IgA-моноклональной гаммапатией, миелопролиферативными заболеваниями и В-клеточными лимфопролиферативными заболеваниями^[3]. Отмечается также её развитие на фоне аутоиммунных заболеваний, включая системную красную волчанку и ревматоидный артрит^[6]. В отдельных наблюдениях эритема возвышающаяся стойкая развивалась после вакцинации^[4][5].

В основе патогенеза эритемы возвышающейся стойкой лежит иммунокомплексное поражение сосудов кожи. Ключевым механизмом считается отложение циркулирующих иммунных комплексов в стенках мелких дермальных сосудов с последующей активацией системы комплемента и развитием воспалительной реакции. Это приводит к привлечению нейтрофилов, высвобождению протеолитических ферментов и повреждению сосудистой стенки. На ранних этапах заболевания ведущую роль играет нейтрофильное воспаление, обусловленное активацией цитокинов, в том числе интерлейкина-8, который способствует селективной миграции лейкоцитов в очаг поражения. Дополнительное значение придаётся антинейтрофильным цитоплазматическим антителам, способным усиливать повреждение эндотелия^[7]. Иммуноморфологически в очагах выявляются отложения иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM и компонентов комплемента, что подтверждает участие классического пути активации комплемента^[3]. Повторяющееся воспаление приводит к прогрессирующему повреждению сосудов, экстравазации эритроцитов и формированию лейкоцитокластического васкулита^[5][8].

В поздних стадиях заболевания на фоне хронического воспалительного процесса развиваются фиброзные изменения, что связано с активацией фибробластов, отложением коллагена и накоплением липидов в тканях. Эти процессы обуславливают формирование плотных узлов и бляшек, характерных для длительно существующей эритемы возвышающейся стойкой^[5][7].

Эпидемиология эритемы возвышающейся стойкой характеризуется низкой распространённостью и ограниченным числом описанных случаев. Заболевание относится к редким дерматозам и может возникать в любом возрасте, однако чаще выявляется у взрослых пациентов в возрасте от 30 до 60 лет^[6]. Эритема возвышающаяся стойкая встречается у мужчин и женщин с приблизительно одинаковой частотой. Выраженной половой или расовой предрасположенности не отмечается^[5]. В отдельных случаях заболевание развивается в более молодом возрасте, особенно при наличии ВИЧ-инфекции^[7]. Описаны сочетания эритемы возвышающейся стойкой с иммунными и гематологическими нарушениями, включая IgA-гаммапатию, аутоиммунные заболевания, лимфопролиферативные процессы, а также случаи возникновения после вакцинации^[4].

Клиническая картина эритемы возвышающейся стойкой характеризуется развитием симметричных высыпаний, представленных плотными папулами, бляшками и узлами округлой или неправильной формы. Элементы имеют красно-коричневый, пурпурный, розовый или буроватый оттенок и преимущественно локализуются на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, чаще в периартикулярных зонах — в области локтевых и коленных суставов, на кистях, стопах, пальцах. Реже вовлекаются лицо, ушные раковины, ягодицы, предплечья, голени, ладони и подошвы. Поражение туловища наблюдается редко. Высыпания обычно располагаются симметрично. Вначале элементы мягкие и эритематозные, затем постепенно уплотняются, увеличиваются в размерах и могут сливаться с образованием бляшек диаметром 5-7 см и более. Со временем окраска очагов изменяется розовой или желтоватой до красно-фиолетовой или бурой, иногда с желтоватым оттенком, что может придавать им сходство с ксантомами^[5]. Поверхность элементов обычно гладкая, иногда отмечается умеренное шелушение. В отдельных случаях возможно образование корок^[4][9].

Редко наблюдаются пузырные, буллёзные или пустулёзные элементы, а также кровоизлияния и изъязвления. При вторичном инфицировании возможно развитие вегетирующих форм. В отдельных случаях высыпания могут напоминать элементы экссудативной многоформной эритемы. Субъективные ощущения выражены умеренно либо отсутствуют. У части пациентов отмечаются жжение, болезненность или зуд, преимущественно в начальных стадиях заболевания^[4][5]. Болевые ощущения и чувство жжения могут усиливаться под воздействием холода, что связывают с возможной криоглобулинемией^[9].

Течение заболевания хроническое с рецидивами и периодами относительной стабилизации. Элементы могут сохраняться в течение многих лет, иногда — десятилетиями. В большинстве случаев через 5-10 лет возможно спонтанное разрешение процесса. После регресса высыпаний чаще сохраняется гиперпигментация, реже — гипопигментация или поверхностная атрофия кожи. Рубцевание наблюдается редко и преимущественно при изъязвлении элементов^[9]. Системные проявления встречаются нечасто. Наиболее характерными являются артралгии. Описаны случаи вовлечения органов зрения, включая кератит, склерит и увеит^[4][5].

Ключевым лабораторным методом диагностики является гистологическое исследование биопсийного материала кожи. В ранних стадиях заболевания выявляются признаки лейкоцитокластического васкулита с поражением мелких сосудов верхних и средних отделов дермы. Отмечаются выраженные периваскулярные инфильтраты, представленные преимущественно нейтрофильными гранулоцитами, а также лимфоцитами, гистиоцитами и эозинофилами. Характерны явления лейкоцитоклазии, набухание эндотелия, фибриноидные изменения сосудистой стенки и экстравазация эритроцитов. В ряде случаев выявляется отёк сосочкового слоя дермы, который клинически может имитировать везикуляцию^[4][5].

По мере хронизации процесса в инфильтрате увеличивается количество гистиоцитов, формируется грануляционная ткань, появляются веретенообразные клетки и признаки фиброза. В поздних стадиях выявляются выраженный периваскулярный фиброз, гиалиновая дегенерация ретикулярных волокон и возможные отложения липидов^[4][9]. Экстрацеллюлярные холестериновые депозиты рассматриваются как проявление длительно существующего воспаления^[3][5].

Прямое иммунофлюоресцентное исследование выявляет отложения иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM и компонентов комплемента в стенках сосудов и периваскулярно, что подтверждает иммунокомплексный характер поражения. Полученные изменения соответствуют лейкоцитокластическому васкулиту^[5][6].

Дополнительные лабораторные исследования могут включать определение скорости оседания эритроцитов, которая нередко повышена. У части пациентов выявляются антинейтрофильные цитоплазматические антитела IgA-класса. Иммуноэлектрофорез применяется для выявления моноклональных гаммапатий, которые могут сопутствовать заболеванию. В отдельных случаях положительной оказывается кожная проба со стрептокиназой и стрептодорназой, что может указывать на связь заболевания с бактериальной инфекцией^[3][5].

Инструментальные методы не относятся к рутинным при диагностике эритемы возвышающейся стойкой и применяются преимущественно при подозрении на вторичный характер заболевания либо для исключения сопутствующей патологии. Дерматоскопия описана лишь в отдельных наблюдениях. При исследовании могут выявляться гомогенные розово-белые или желтовато-красные участки, зоны с фиолетовым оттенком, точечные сосуды, блестящие белые линии и древовидные телеангиэктазии^[3][10].

Дифференциальную диагностику эритемы возвышающейся стойкой необходимо проводить со следующими заболеваниями^[5][7][3]:

• острый фебрильный нейтрофильный дерматоз;
• дерматофиброма;
• многоформная эритема;
• гранулёма лица;
• мультицентрический ретикулогистиоцитоз;
• гангренозная пиодермия;
• туберозная ксантома;
• склеротическая фиброма;
• фиброма сухожильного влагалища;
• кожное IgG4-ассоциированное заболевание;
• бациллярный ангиоматоз;
• саркоидоз;
• саркома Капоши;
• пограничная туберкулоидная лепра^[10];
• псориаз^[10];
• педжетоидный ретикулёз^[10];
• герпетиформный дерматит Дюринга^[11];
• ревматоидные узелки^[11];
• кольцевидная центробежная эритема Дарье^[9];
• липоидный некробиоз^[9];
• кольцевидная гранулёма^[9];
• дерматофибросаркома^[12];
• склерозирующая нейрофиброма^[12];
• лейомиома^[12];
• поверхностный узловой фасциит^[12];
• системная красная волчанка^[12];
• хронический миелолейкоз^[12];
• моноклональная гаммапатия^[12].

Осложнения эритемы возвышающейся стойкой носят преимущественно местный характер. Наиболее часто наблюдаются изменения пигментации кожи в зоне поражения. У части пациентов отмечаются суставные боли, являющиеся наиболее распространённым системным проявлением заболевания. В отдельных наблюдениях описывается сочетание эритемы возвышающейся стойкой с поражением органа зрения, включая узелковый склерит, панувеит, аутоиммунный кератолиз и периферический кератит, что требует своевременного офтальмологического наблюдения. Несмотря на длительное течение, заболевание не приводит к инвалидизации и не сопровождается значимым поражением внутренних органов^[3].

Лечение эритемы возвышающейся стойкой представляет значительные трудности в связи с хроническим рецидивирующим течением заболевания и склонностью высыпаний к длительному сохранению. Терапия направлена на снижение воспалительной активности, замедление прогрессирования процесса и уменьшение выраженности клинических проявлений, однако полного излечения, как правило, достичь не удаётся. Наиболее эффективным лекарственным средством считается дапсон. Его терапевтическое действие связано с подавлением хемотаксиса и функциональной активности нейтрофилов. На фоне терапии дапсоном во многих случаях отмечается выраженное клиническое улучшение, однако после отмены препарата рецидивы возникают часто. Эффективность дапсона снижена при узловых формах заболевания, что связано выраженным фиброзом в очагах поражения^[5][4].

В качестве альтернативных или дополнительных средств применяются нестероидные противовоспалительные препараты, ниацинамид, тетрациклины, хлорохин, колхицин и плазмаферез. Антибактериальные препараты, в частности тетрациклины, оказывают эффект за счёт угнетения хемотаксиса и функциональной активности нейтрофилов. Ниацинамид рассматривается как относительно безопасное средство, влияющее на иммунные механизмы воспаления, и может применяться при нейтрофильных дерматозах, в том числе при эритеме возвышающейся стойкой^[5][4].

Местная терапия включает применение топических и инъекционных внутриочаговых глюкокортикоидов, которые могут быть эффективны при ограниченных формах заболевания. Системные глюкокортикоиды применяются редко^[5]. В отдельных случаях описано применение сульфапиридина, обладающего сходным с дапсоном механизмом действия. При сочетании заболевания с иммуноглобулинемией A возможно проведение плазмафереза в комбинации с цитостатической терапией, что позволяет контролировать активность процесса при резистентном течении^[3].

Хирургическое лечение проводится редко и показано преимущественно при локализованных фиброзных узлах, не поддающихся медикаментозной терапии. Оперативное вмешательство может приводить к временному клиническому улучшению, однако не исключает риска рецидива^[5].

Эритема возвышающаяся стойкая характеризуется хроническим, длительно текущим течением. Заболевание может сохраняться на протяжении многих лет, нередко от пяти до десяти, с периодами относительной стабилизации и рецидивирования^[6]. Даже при клинически успешной терапии рецидивы наблюдаются часто. В ряде случаев элементы регрессируют самостоятельно, однако этот процесс протекает медленно и непредсказуемо. После разрешения высыпаний рубцовые изменения обычно не формируются, однако могут сохраняться участки гипопигментации или гиперпигментации. Заболевание не сопровождается летальными исходами и не приводит к развитию угрожающих жизни состояний, однако может существенно снижать качество жизни вследствие хронического течения и выраженного косметического дефекта^[3].

Пациенты с эритемой возвышающейся стойкой подлежат длительному диспансерному наблюдению. Основной целью наблюдения является контроль активности кожного процесса, своевременное выявление рецидивов и оценка эффективности проводимой терапии. Ведение пациентов осуществляется врачом-дерматовенерологом. При наличии глазных симптомов показана консультация офтальмолога для исключения воспалительных поражений органов зрения^[3].

Пациенты с сопутствующей ВИЧ-инфекцией должны наблюдаться у врача-инфекциониста. При подозрении на воспалительные заболевания кишечника показано направление к гастроэнтерологу для проведения эндоскопического обследования. В случаях выявления моноклональной гаммапатии требуется консультация гематолога с целью исключения лимфопролиферативных заболеваний. Длительное наблюдение обусловлено хроническим течением заболевания, склонностью к рецидивированию и необходимостью коррекции лечебной тактики в зависимости от динамики клинических проявлений^[3].

Специфические меры профилактики эритемы возвышающейся стойкой не разработаны. В связи с неясной этиологией заболевания первичная профилактика невозможна. Существенное значение имеет своевременное выявление и коррекция сопутствующих состояний, которые могут поддерживать хроническое течение заболевания. В отдельных случаях отмечено улучшение состояния кожи при соблюдении безглютеновой диеты у пациентов с целиакией. Пациентам рекомендуется избегать факторов, способных провоцировать обострение, а также находиться под регулярным медицинским наблюдением для своевременной оценки динамики процесса и коррекции терапии^[3].