Синдром Хоффмана

Синдром был впервые описан немецким неврологом Иоганном Хоффманом (1857—1919) в 1897 году на примере взрослого пациента с мышечной скованностью и затруднением расслабления мышц^[2][3].

Согласно международной классификации болезней 11-го пересмотра СХ относится к форме приобретённого гипотиреиоза (5A00.2Y)^[4].

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра СХ относится к миопатиям при эндокринных заболеваниях (G73.5)^[5].

СХ развивается на фоне при длительного, тяжёлого, нелеченного или плохо контролируемого гипотиреоза^[6].

Патогенез миопатии при СХ обусловлен критической ролью тиреоидных гормонов в регуляции функции, энергетического обмена и развития мышечных клеток. Снижение концентрации гормонов нарушает ключевые метаболические процессы в мышцах. Дефицит трийодтиронина приводит к снижению окислительной активности митохондрий, что замедляет сокращение и расслабление волокон. Это проявляется мышечной скованностью и кратковременным отёком мышц, обусловленной замедленным повторным накоплением кальция саркоплазматическим ретикулумом и нарушением работы миозина. С другой стороны, недостаток тироксина вызывает снижение окислительной способности митохондрий, аномальный гликогенолиз и инсулинорезистентность в миоцитах. Это приводит к фрагментарной атрофии быстрых мышечных волокон IIb типа и замедлению мышечного сокращения. Развивающийся окислительный стресс повреждает мышечные клетки, что может привести к рабдомиолизу^[1].

Отдельным клинически значимым проявлением является поражение миокарда. В его основе лежит нарушение метаболизма глутатиона, ведущее к повреждению антиоксидантной защиты клеток сердца, их мукоидному набуханию и разрушению. Одновременно нарушение релаксации гладкомышечных клеток сосудов и снижение биодоступности оксида азота снижают сердечный выброс, повышая системное сосудистое сопротивление и артериальную жёсткость. На молекулярном уровне эти изменения связаны с усилением экспрессии фосфоламбана, который подавляет активность кальциевой АТФазы, увеличивая время диастолы и снижая частоту сердечных сокращений. Тяжёлый гипотиреоз также может вызывать перикардиальный выпот, вероятно, из-за повышенной проницаемости капилляров и снижения лимфатического дренажа. Аналогичные биохимические нарушения происходят и в клетках скелетной мускулатуры, формируя целостную картину СХ^[1].

СХ является крайне редким. Точная его распространённость не определена. СХ входит в группу заболеваний, ассоциированных с декомпенсированной формой гипотиреоза. Распространённость последнего составляет от 0,22 до 1,08 случая на миллион человек в год, при этом наиболее часто ему подвержены женщины старше 60 лет^[3].

Жалобы пациентов с СХ часто носят неспецифический характер, характерный для гипотиреоза в целом: прогрессирующая общая слабость, вялость, сонливость, непереносимость холода, головные боли, сухость кожи и слизистых оболочек, а также плохое настроение. Ключевыми для диагностики данного синдрома являются симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата и мышечной системы. К ним относятся: псевдогипертрофия (увеличение объёма без роста силы) преимущественно мышц проксимальных отделов верхних и нижних конечностей, устойчивые миалгии, не купирующиеся обычными анальгетиками, мышечная скованность и замедленное расслабление после сокращения (симптом «миоэдемы»), болезненные судороги, а также непереносимость физической нагрузки. У пациентов возникают затруднения при выполнении простых движений, таких как подъём по лестнице или вставание со стула. При физикальном обследовании выявляется характерная задержка расслабления сухожильных рефлексов. Кроме того, могут наблюдаться состояния, связанные с дисфункцией гладкой мускулатуры внутренних органов, проявляющиеся запорами и дизурией^[1][3].

При электромиографии регистрируются низкоамплитудные или малоамплитудные полифазные потенциалы двигательных единиц. В состоянии покоя могут наблюдаться кратковременные, низкоамплитудные и часто полифазные спонтанные мышечные потенциалы. При произвольном умеренном мышечном напряжении отмечается снижение амплитуды суммарного электрического сигнала, что является типичным признаком миопатического процесса и отличает его от картины, наблюдаемой при миозитах^[1].

При ультразвуковом исследования щитовидной железы определяется картина атрофического тиреоидита^[6].

По данным магнитно-резонансной томографии нижних конечностей выявляется двусторонний мышечный отёк в заднемедиальных отделах бёдер и икроножных мышцах^[6].

При гистологическом исследовании мышечной ткани наблюдается характерная картина: ткань выглядит отёчной и бледной, с уменьшением или исчезновением поперечной исчерченности. Интерстициальное пространство увеличено за счёт отложений муцинозного вещества (гликозаминогликанов). Специфическими признаками являются гипертрофия мышечных волокон первого типа и атрофия, дегенерация или очаговый некроз волокон второго типа (в частности, подтипа IIb). К другим, хотя и менее специфичным, гистопатологическим изменениям относятся увеличение числа центрально расположенных ядер в мышечных волокнах, наличие митохондриальных включений, избыточное накопление гликогена, появление аутофагических вакуолей и общая дезорганизация структуры миофибрилл^[1].

Биохимический анализ крови: характерно повышение активности креатинфосфокиназы^[1].

Иммунохемилюминесцентный анализ: характерно снижение концентрации гормонов щитовидной железы (трийодтиронин, тетрайодтиронин), и повышение концентрации тиреотропного гормона^[1].

Дифференциальная диагностика СХ проводится со следующими заболеваниями^[7]:

• синдром Гийена — Барре;
• болезнь Лайма и другие клещевые инфекции;
• синдром Ламберта — Итона;
• миастения гравис;
• врождённые миопатии;
• злокачественная гипертермия;
• миотония;
• оссифицирующий миозит;
• миозит при системных васкулитах;
• паранеопластические синдромы;
• прямое повреждение мышц (травма, чрезмерная нагрузка);
• алиментарные дефициты (например, витамина E, синдромы мальабсорбции).

Специфической терапии, направленной исключительно на СХ, не существует. Основой лечения является компенсация гипотиреоза. Назначение адекватной заместительной терапии левотироксином, как правило, приводит к хорошему клиническому эффекту: постепенному регрессу мышечной слабости, уменьшению псевдогипертрофии и скованности. В качестве вспомогательных методов для ускорения восстановления мышечного тонуса и функции в отдельных случаях могут применяться лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры^[1][8].

Прогноз при СХ благоприятный при своевременном назначении заместительной гормональной терапии. Однако полное клиническое восстановление может не наступить, в связи с чем у части пациентов миопатические симптомы сохраняются в течение многих лет. Вариабельность ответа на терапию левотироксином предположительно зависит от тяжести предшествующего повреждения мышц и возраста пациента^[3].

Пациенты с СХ нуждаются в диспансерном наблюдении у эндокринолога и невролога. Объём и частота диспансерных наблюдений определяется индивидуально^[9].

Профилактика СХ заключается в своевременном выявлении и лечении гипотиреоза^[2].