Врождённая мышечная дистрофия Ульриха

В 1930 году Отто Ульрих описал двух мальчиков с необычной врождённой миопатией, характеризующейся мышечной слабостью и истощением, выраженной гипермобильностью дистальных суставов и контрактурами проксимальных суставов, присутствующими с рождения или раннего младенческого возраста. Это новое состояние он обозначил термином «врождённая, атонически-склеротическая мышечная дистрофия, ещё один тип наследственно-дегенеративных заболеваний нервно-мышечной системы». Последующие исследования подтвердили наследственный характер заболевания^[3].

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра ВМДУ относится к мышечным дистрофиям (G71.2)^[4][5].

ВМДУ вызывается гетерозиготными или биаллельными патогенными вариантами в генах, кодирующих альфа-цепи белка внеклеточного матрикса — коллагена VI типа (гены COL6A1, COL6A2 и COL6A3)^[2][6].

Патогенез ВМДУ связан с нарушениями в структуре коллагена VI типа. Белок является критически важным компонентом внеклеточного каркаса, или миоматрикса, окружающего мышечные волокна и обеспечивающего им структурную поддержку^[2].

Заболевание развивается по двум основным механизмам^[2]:

• первый (и наиболее распространённый) — доминантно-негативный эффект. В этом случае даже одна мутантная копия гена производит аномальную молекулу коллагена. Она включается в процесс сборки белка, нарушая формирование всей структуры. Такой эффект вызывают конкретные типы мутаций, например небольшие делеции в пределах экзона или замены критически важных аминокислот в цепи белка;
• второй — полная потеря функции белка. Он характерен для рецессивной формы болезни и возникает, когда обе копии гена (унаследованные от отца и матери) неработоспособны. Это происходит вследствие мутаций (например, нонсенс-мутаций), которые полностью блокируют производство нормального коллагена или приводят к синтезу укороченного, нестабильного белка^[2].

Независимо от исходной генетической причины, патогенетический исход единообразен: структура внеклеточного матрикса мышц оказывается глубоко нарушенной. Вследствие утраты механической стабильности мышечные волокна становятся уязвимыми, повреждаются при физической нагрузке и постепенно замещаются соединительной и жировой тканью. Этот процесс лежит в основе прогрессирующей мышечной слабости, потери двигательной функции и дыхательной недостаточности, характерных для ВМДУ^[2].

ВМДУ является редким заболеванием с распространённостью 0,13 случая на 100 000 человек^[7].

Дифференциальная диагностика ВМДУ проводится со следующими заболеваниями^[6]:

• синдром Элерса — Данлоса;
• синдром Марфана;
• врождённая контрактурная арахнодактилия;
• другие формы врождённых мышечных дистрофий;
• спинальная мышечная атрофия;
• врождённая миотония;
• миопатия Бетлема.

Терапия и поддерживающий уход. В настоящее время этиотропная терапия ВМДУ отсутствует. Комплексный поддерживающий уход, направленный на контроль ключевых проявлений болезни, позволяет существенно повысить качество жизни пациентов и улучшить её прогноз. Ведущей задачей является мониторинг и поддержка дыхательной функции. Вследствие неизбежного развития тяжёлой дыхательной недостаточности в первом-втором десятилетии жизни обязательным становится использование ночной неинвазивной вентиляции лёгких (НИВЛ), как правило, в режиме BiPAP. Отсутствие адекватной респираторной поддержки приводит к летальному исходу уже в подростковом возрасте. Для эффективной эвакуации бронхиального секрета активно применяются механические инсуффляторы-экссуффляторы (откашливатели)^[6].

Прогрессирующий кифосколиоз требует своевременной хирургической коррекции по показаниям. Физическая терапия играет ключевую роль в поддержании подвижности суставов; рекомендуются регулярные занятия по растяжке, плавание и акватерапия. Для коррекции контрактур ахиллова сухожилия применяются ортезы (шины) или, при необходимости, оперативное вмешательство (тенотомия). Также необходимы контроль нутритивного статуса и адекватная нутритивная поддержка для борьбы с отставанием в физическом развитии^[6].

ВМДУ — это тяжёлое прогрессирующее заболевание. Прогноз в отношении двигательной функции неблагоприятный: большинство пациентов либо никогда не приобретают навык самостоятельной ходьбы, либо теряют его в детском возрасте, становясь полностью зависимыми от кресла-коляски примерно к 10–11 годам. Ключевым фактором, определяющим продолжительность жизни, служит поражение дыхательной мускулатуры с развитием прогрессирующей дыхательной недостаточности. Своевременное начало адекватной респираторной поддержки позволяет значительно продлить жизнь пациентов и избежать летального исхода в подростковом возрасте^[6].

Пациенты с ВМДУ нуждаются в комплексном пожизненном диспансерном наблюдении для своевременной коррекции угрожающих жизни осложнений. Ведущее значение имеет контроль дыхательной функции. С этой целью каждые шесть месяцев проводится исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) в положениях сидя и лёжа для выявления постурального снижения дыхательных объёмов. Также выполняется полисомнография — критически важный метод для определения оптимального момента начала неинвазивной вентиляции лёгких в режиме BiPAP. После инициации респираторной поддержки контрольный полисомнографический мониторинг повторяют каждые 1–2 года^[2].

Рентгенологический и клинический контроль сколиоза, а также кардиологическое обследование (эхокардиография и электрокардиография) для оценки функции миокарда проводятся ежегодно. Каждые шесть месяцев физиотерапевт и эрготерапевт должны оценивать динамику мышечной слабости, формирование контрактур суставов и актуальную потребность в средствах передвижения. С такой же периодичностью необходимы консультации диетолога для мониторинга нутритивного статуса и коррекции дефицита массы тела, который напрямую усугубляет дыхательную недостаточность^[2].

Медико-генетическое консультирование является ключевым инструментом профилактики ВМДУ в семьях с отягощённым анамнезом. После выявления патогенных вариантов в генах, кодирующих коллаген VI типа, у пробанда (заболевшего родственника) становится возможным проведение пренатальной диагностики при последующих беременностях, а также преимплантационного генетического тестирования (ПГТ) в рамках процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)^[6].