Туберкулёзный менингит

Туберкулёзный менингит был впервые описан в XVIII веке под названием «водянка мозга». В 1768 году шотландский врач Роберт Витт описал симптомы — головные боли, рвоту, судороги и нарушение сознания, однако связь с туберкулёзом не была установлена. В XIX веке французские врачи, включая Этьена Руфса де Лависона, начали находить на вскрытиях туберкулёзные гранулёмы в головном мозге пациентов. В 1830-х годах Руфс де Лависон предположил, что воспаление мозговых оболочек и накопление жидкости в мозге связано с туберкулёзной инфекцией. Эти выводы подтвердили исследования других врачей, показавших, что болезнь часто сопровождалась лёгочной формой туберкулёза. В 1882 году Роберт Кох открыл возбудителя туберкулёза — бактерию Mycobacterium tuberculosis, что окончательно подтвердило туберкулёзную природу заболевания. В 1891 году Генрих Квинке разработал метод люмбальной пункции, который позволил диагностировать туберкулёзный менингит при жизни пациента^[3].

Этиология туберкулёзного менингита связана с проникновением микобактерий туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis) в центральную нервную систему^[4].

Факторы, повышающие риск развития туберкулёзного менингита:

• дети в возрасте 4 лет и младше,
• сахарный диабет,
• хронический алкоголизм,
• иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция),
• злоупотребление наркотическими веществами,
• пожилые люди,
• недоедание^[1][5][6].

Туберкулёзный менингит чаще всего возникает у пациентов с активным туберкулёзом органов дыхания. Наибольшие сложности в диагностике вызывает изолированное поражение мозговых оболочек^[7].

Инфекция распространяется преимущественно гематогенным путём. Микобактерии туберкулёза проникают в сосудистые сплетения, затем в полости желудочков, цистерны и основание мозга. Это приводит к воспалению мягких мозговых оболочек. Нарушение сосудистой проницаемости, некроз сосудистых стенок и образование тромбов вызывают воспалительные изменения с формированием туберкулёзных гранулём. В тяжёлых случаях возникает ишемия, тромбоваскулиты и некроз тканей, что приводит к инфарктам и очагам размягчения мозгового вещества^[7].

Инфекция может также распространяться лимфогенным, ликворогенным или контактным путями, например, из поражённых туберкулёзом лимфатических узлов, позвоночника, костей черепа или внутреннего уха. В ряде случаев причиной является реактивация латентных туберкулёзных очагов (туберкулём) в мозге^[7].

Наиболее часто воспалительный процесс локализуется в межуточно-гипофизарной области, что приводит к поражению вегетативных центров. Постепенно развиваются нарушения функций черепных нервов (глазодвигательного, лицевого, тройничного, отводящего и других). При прогрессировании воспаление распространяется на варолиев мост и продолговатый мозг, что сопровождается дисфункцией сосудодвигательного и дыхательного центров. Это состояние нередко заканчивается летальным исходом^[7].

Процесс может распространяться на вещество мозга (менингоэнцефалит), поражать спинной мозг и нервные корешки (спинальная форма менингита)^[4].

Туберкулёзный менингит составляет около 1 % всех случаев внелёгочного туберкулёза. В развитых странах на долю туберкулёзного менингита приходится до 6 % всех случаев менингита. В регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом он вызывает до половины случаев бактериального менингита. Наибольший риск отмечается у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно с уровнем CD4-клеток менее 100 клеток/мкл, где вероятность поражения центральной нервной системы выше в 5-10 раз^[5].

В развивающихся странах чаще поражает детей. В развитых странах заболевание обычно встречается у взрослых из-за реактивации инфекции. Особо подвержены дети раннего возраста, не привитые БЦЖ, особенно из социально неблагополучных семей или при семейном контакте с больным туберкулёзом^[5][7].

В Москве заболеваемость ТБМ составляет 0,14-0,26 случая на 100 тыс. населения, смертность — 0,02-0,08^[7].

Классификация туберкулёзного менингита (А. Т. Петряева, 1933):

• базилярный менингит,
• менингоэнцефалит,
• цереброспинальный менингит^[8].

Характер течения туберкулёзного менингита:

• острый,
• подострый,
• хронический
• рецидивирующий^[9]

В течении туберкулёзного менингита выделяют три периода:

• продромальный период;
• период раздражения центральной нервной системы;
• период парезов и параличей^[9].

Продромальный период длится от 1 до 4 недель, сопровождается нарастающими симптомами интоксикации. Пациенты остаются в сознании, но отмечают анорексию, головную боль постоянного или приступообразного характера, которая локализуется в лобной или затылочной области и усиливается при движении, ярком свете или шуме. Температура колеблется от субфебрильной до фебрильной, с неправильной температурной кривой. Постепенно развиваются вегето-сосудистые расстройства: стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, а также брадикардия. У детей раннего возраста часто наблюдается вздутие живота и обезвоживание, связанное с упорной рвотой^[9][10].

В периоде раздражения мозговых оболочек (8 —14-й день) наступает резкое усиление всех симптомов продромального периода. Головная боль становится нестерпимой, появляется рвота «фонтаном», светобоязнь, непереносимость шума, кожная гиперестезия. Отмечаются выраженные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, которые усиливаются и переходят в опистотонус. Часто больной принимает позу «легавой собаки». На этом этапе наблюдается развитие менингоэнцефалита: головной мозг и его сосуды поражаются воспалительным процессом, что вызывает кратковременные потери сознания, судороги, парезы или параличи^[9][10].

В этот период характерны поражения черепных нервов, вызванные их сдавлением экссудатом или воспалительным процессом. Чаще всего страдают III, VI, VII, IX, X и XII пары. Поражение глазодвигательного нерва (III пары) проявляется птозом, мидриазом, расходящимся косоглазием и диплопией. При вовлечении отводящего нерва наблюдаются сходящееся косоглазие и двоение. Поражение лицевого нерва вызывает асимметрию лица из-за пареза мимической мускулатуры. При поражении бульбарной группы нервов (IX, X, XII пары) развивается триада симптомов: дисфагия, дисфония и дизартрия, язык отклоняется в сторону. Также возможно развитие хориоретинита, отёка зрительных сосочков, неврита зрительного нерва и поражения глазного дна^[9][10].

Терминальный период (14-24 день) характеризуется тяжёлым ухудшением состояния. Больные без сознания, с частыми судорогами и стойкой гипертермией (до 40-41 °C). Поражение черепных нервов достигает максимальной выраженности: появляются параличи глазных мышц, нарушения акта глотания с попаданием пищи в носоглотку, патологическое дыхание по типу Чейна-Стокса. Параличи и гемипарезы становятся необратимыми, развивается децеребрационная ригидность. Смерть наступает в результате паралича дыхательного и сосудодвигательного центров^[9][10].

Цереброспинальная форма отличается поражением спинальных корешков и нижних отделов спинного мозга, что вызывает сильные корешковые боли, парезы и нарушение функции тазовых органов^[9].

• Иммунодиагностика: туберкулиновые пробы, Т-спот, квантиферон;
• Исследование спинномозговой жидкости

При стоянии спинномозговой жидкости в течение суток при комнатной температуре характерно выпадение фибринной плёнки в виде сетки, которую исследуют на наличие микобактерий туберкулёза;

• Бактериологическое исследование;
• ПЦР;
• Иммуноферментный анализ;
• Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, лимфоцитопения, моноцитоз, повышенная СОЭ;
• Исследование глазного дна: туберкулёзные бугорки на сетчатке глаза, возможно снижение остроты зрения, слепота. Иногда выявляют неврит зрительного нерва;
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют выявить расширение желудочков головного мозга, гидроцефалию, инфаркты, туберкулемы или туберкулёзные абсцессы, а также утолщение базальных оболочек. При контрастировании отмечается накопление контраста в субарахноидальных цистернах и эпендиме^[7][9].

• Гнойный менингит
• Серозный менингит
• Сепсис
• Инсульт
• Бруцеллёз
• Менингизм
• Менинговаскулярный нейросифилис
• Опухоли головного мозга
• Карциноматоз мозговых оболочек^[5][7][10].

• Гидроцефалия
• Гипонатриемия
• Инсульт
• Васкулит
• Слепота
• Поперечный миелит
• Парезы и параличи конечностей
• Гиперкинезы
• Внутричерепная гипертензия
• Атрофия зрительного нерва
• Глухота
• Эпилепсия
• Эндокринно-вегетативные нарушения (ожирение, раннее половое созревание, гипертрихоз)
• Спинальный арахноидит
• Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (глухость тонов, расширение границ сердца, систолический шум)^[5][9].

Лечение проводят в условиях противотуберкулёзного стационара. Больным показан строгий постельный режим. Индивидуальное назначение противотуберкулёзной химиотерапии в соответствии с лекарственной устойчивостью МБТ. Для лечения туберкулёзного менингита дополнительно назначают терапию кортикостероидами от 4 недель до 2 месяцев^[5].

Особое значение имеет дегидратационная терапия. Она включает проведение спинномозговых пункций и назначение препаратов, таких как фуросемид, гидрохлоротиазид, ацетазоламид и маннитол (в тяжёлых случаях)^[10].

Симптоматическая дезинтоксикационная терапия включает: нестероидные противовоспалительные, противорвотные, противосудорожные препараты, витаминотерапия, антиоксиданты, гепатопротекторы, эубиотики и ингибиторы протонной помпы^[7][9].

Все пациенты получают препараты для улучшения мозгового кровообращения, такие как дипиридамол, винпоцетин, пентоксифиллин, ноотропы и другие^[10].

Прогноз заболевания и его исходы во многом зависят от времени диагностики и начала лечения^[8].

Если диагностика и лечение начаты до 10-го дня от появления менингеального синдрома, возможен благоприятный исход с минимальными остаточными изменениями. При диагностике в период с 11-го по 14-й день пациенты выживают, но могут развиваться серьёзные осложнения, включая снижение остроты зрения, слепоту, гидроцефалию, а также психические и когнитивные расстройства, вплоть до дебильности. После 14-го дня заболевания прогноз становится крайне неблагоприятным^[8].

Смертность при этом заболевании варьирует от 20 % до 67 % даже при проведении противотуберкулёзной терапии, а без лечения неизбежно приводит к летальному исходу. Наибольший риск смертности наблюдается у пациентов в крайних возрастных группах, а также у людей с сопутствующей ВИЧ-инфекцией^[5].

Пациенты с туберкулёзным менингитом находятся под наблюдением в I группе диспансерного учёта в течение 1,5-2 лет^[11].

Основным методом профилактики туберкулёзного менингита является своевременное выявление инфекции в других органах и её лечение. К мерам раннего выявления относят туберкулиновую диагностику, ежегодную флюорографию, специфические анализы крови и обследование контактных с больными туберкулёзом в семьях и организованных коллективах^[1][12].

Особую роль в профилактике туберкулёза среди детей и подростков играет вакцинация БЦЖ^[12].