Эпидуральный абсцесс

Спинальный эпидуральный абсцесс представляет собой скопление гноя или воспалительных грануляций между твёрдой мозговой оболочкой и позвоночником. Ежегодная заболеваемость спинальным эпидуральным абсцессом оценивается в 2,5—3 случая на 10 000 госпитализаций. Частота возникновения спинального эпидурального абсцесса растёт из-за таких факторов, как старение населения, более широкое использование инвазивных спинальных инструментов, увеличение числа пациентов с факторами риска, такими как диабет и внутривенное употребление наркотиков. Спинальные эпидуральные абсцессы чаще встречаются в задних отделах, чем в передних, и наиболее часто локализуются в грудопоясничном отделе, где эпидуральное пространство больше и содержит больше жировой ткани. Спинальные эпидуральные абсцессы чаще встречаются у мужчин и могут встречаться в любом возрасте, хотя пик заболеваемости приходится на пятое и седьмое десятилетие жизни. Комбинированное лечение спинального эпидурального абсцесса, включающее экстренное хирургическое вмешательство и антибиотикотерапию, является предпочтительным методом лечения. Оно позволяет удалить имеющийся гной (который исследуется на наличие микроорганизмов для выбора наиболее подходящего антибиотика) и устранить сдавление спинного мозга и нервных корешков. Антибиотикотерапию следует начинать после получения гноя для микробиологического исследования^[2][3].

Внутричерепной эпидуральный абсцесс характеризуется скоплением гноя и грануляционной ткани между твёрдой мозговой оболочкой и костями черепа. Обычно он возникает (наряду с остеомиелитом костей черепа) вследствие инфекций уха или околоносовых пазух. В редких случаях причиной абсцесса может быть инфекция в отдалённых местах или инфицированный тромбоз церебральных венозных синусов. Наиболее распространённым возбудителем является золотистый стафилококк. Симптомы включают боль в области лба или уха, гнойное отделяемое из уха или пазух, болезненность в области очага инфекции, лихорадку, скованность шеи и, в редких случаях, фокальные судороги. Лечение включает комбинированную терапию антибиотиками и хирургическое удаление инфицированной кости^[4].

Внутричерепной эпидуральный абсцесс обычно начинается с экзогенного входа, либо через околоносовые пазухи, либо через уши. Обычно возбудителями являются стрептококки (обычно анаэробные формы, такие как Peptostreptococcus) и другие анаэробы, такие как Cutibacterium (ранее Propionibacterium, часть кожной флоры). Причиной также могут быть грамотрицательные палочки или грибы. Обычно они локализуются в пазухах носа. Внутричерепной эпидуральный абсцесс может быть осложнением нейрохирургического вмешательства, при этом наиболее вероятными возбудителями являются стафилококки, особенно Staphylococcus aureus, и грамотрицательные бактерии. Инфекция также может распространяться внутрь через остеомиелит черепа или зонды для мониторинга плода, приложенные к черепу во время родов. Бактериальный спинальный эпидуральный абсцесс является основной причиной этого состояния. Туберкулёзные, грибковые и паразитарные абсцессы спинномозгового эпидурального пространства обычно развиваются более коварно, чем гнойные бактериальные. За исключением инфекций, вызванных грибами рода Candida, эти этиологии чаще встречаются в тропических и субтропических регионах мира с ограниченными ресурсами^[1].

Инфекция проникает в эпидуральное пространство путём прямого распространения из смежного участка или гематогенным/лимфатическим путём из отдалённого участка^[1].

К смежным инфекциям относятся остеомиелит позвоночника, дисцит, ретрофарингеальный/паранефральный/параспинальный/поясничный абсцесс, пролежни и персистирующие дермальные синусные ходы. Местное проникновение поверхностных инфекций также может произойти после проникающих травм, хирургических вмешательств или спинальных процедур. Такие процедуры могут быть как простыми, такими как люмбальная пункция или паравертебральная инъекция, так и сложными, такими как эпидуральная катетеризация или игольная биопсия под контролем КТ^[1].

Примерно от 25 до 50 % случаев спинального эпидурального абсцесса возникают в результате гематогенного распространения в эпидуральное пространство. Из них большинство (около 15 %) приходится на кожу или мягкие ткани. Также возможны эндокардит и инфицированные внутрисосудистые катетеры, инфекции дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей, инфекции брюшной полости, абсцессы зубов и осложнения после операций на желудочно-кишечном тракте^[1].

Внутричерепной эпидуральный абсцесс — это, как правило, локализованное поражение с центральным скоплением гноя, окружённым стенкой воспалительной реакции. Твёрдая мозговая оболочка вокруг основания черепа жёсткая и плотная, что препятствует нисходящему распространению инфекции в спинномозговое эпидуральное пространство. Спинальный эпидуральный абсцесс быстро распространяется, поскольку спинномозговое эпидуральное пространство представляет собой сообщающееся пространство, а инфекция носит скорее грануляционный, а не гнойный характер^[1].

Заболеваемость спинальным эпидуральным абсцессом составляет от 0,2 до 1,2 случая на 10 000 госпитализаций. Факторами риска являются диабет, употребление наркотиков, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм или иммуносупрессия. Спинальный эпидуральный абсцесс встречается в девять раз чаще, чем внутричерепной эпидуральный абсцесс, и также чаще протекает в острой форме^[1].

Хотя внутричерепной эпидуральный абсцесс встречается нечасто, он по-прежнему является третьей по частоте очаговой гнойной внутричерепной инфекцией после абсцесса мозга и субдуральной эмпиемы. Исторически она была следствием инфекций головы и шеи, таких как синусит, мастоидит и отит, но в настоящее время чаще всего является осложнением нейрохирургических операций^[1].

Врачи должны обследовать всех пациентов с острой или прогрессирующей болью в спине, лихорадкой и локальной болезненностью позвоночника на предмет возможного эпидурального абсцесса. Несмотря на то, что иногда его проявления могут быть неявными и изменчивыми, диагноз необходимо поставить как можно скорее. Не все симптомы и признаки, классически приписываемые эпидуральному абсцессу, присутствуют у каждого пациента; особенно у детей могут проявляться только атипичные признаки. У пациентов с хроническим течением лихорадка и системные жалобы могут быть минимальными. Серия исследований показала, что у половины пациентов со спинальным эпидуральным абсцессом диагноз ставится как что-то другое при раннем обследовании^[1].

Лабораторные данные у этих пациентов неспецифичны. У пациентов может наблюдаться лёгкий лейкоцитоз и повышенный уровень С-реактивного белка. Посевы крови при спинальном эпидуральном абсцессе положительны, но не при внутричерепном эпидуральном абсцессе^[5].

Обычная рентгенография позвоночника может быть неинформативной при спинальном эпидуральном абсцессе, поскольку костная деструкция может отсутствовать. Сканирование костей и сканирование с галлием, а также компьютерная томография неоднозначны и могут задержать постановку окончательного диагноза. Золотым стандартом диагностики спинального эпидурального абсцесса является миелография, которую в настоящее время в основном вытесняет магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ столь же чувствительна и специфична, как и компьютерная томография (КТ) с миелографией. Для внутричерепного эпидурального абсцесса диагностическими методами являются КТ или МРТ, причём последняя позволяет получить более подробную информацию. В настоящее время во всём мире чаще используется пункционная биопсия под контролем КТ при обоих заболеваниях^[5].

Спинальный эпидуральный абсцесс может имитировать любые внутричерепные объёмные образования, такие как первичные или вторичные опухоли головного мозга, абсцессы, гематомы или субдуральная эмпиема. Также дифференциальную диагностику следует проводить с менингитом, сосудистыми воспалениями и гигантоклеточным артериитом^[1].

Хотя эпидуральный абсцесс встречается редко, он представляет собой потенциально разрушительную инфекцию, а его неврологические осложнения могут повлиять на качество жизни. Положительным моментом является то, что своевременная диагностика и лечение часто позволяют предотвратить или обратить вспять всё это^[1].

После постановки диагноза эпидурального абсцесса врачи должны лечить пациентов с той же срочностью, что и самых критических пациентов. Иногда, даже при распознавании и вмешательстве, у пострадавшего пациента могут развиться тяжёлые неврологические осложнения. Опасные неврологические осложнения эпидурального абсцесса могут быть вызваны либо давлением, вызывающим компрессию спинного мозга, либо септическим тромбофлебитом, вызывающим ишемический некроз. Первый механизм, вероятно, более распространён, но сосудистые нарушения, вероятно, являются причиной внезапного ухудшения состояния пациентов, в остальном стабильных^[1].

Врачи редко используют только антибиотики, поскольку у некоторых пациентов неврологический дефицит прогрессирует, несмотря на антибиотики. Осложнения могут возникнуть внезапно и непредсказуемо, без каких-либо предвестников. Возникающие в результате парез или паралич могут быть необратимыми даже при экстренном хирургическом вмешательстве^[1].

Лечение обычно включает декомпрессивную хирургию и дренирование абсцесса (считающееся золотым стандартом в большинстве случаев), устранение первичного инфекционного очага (если он обнаружен) и парентеральную антибактериальную терапию (для воздействия на вероятные этиологические агенты, такие как коагулазоотрицательные стафилококки (CoNS), стрептококки и грамотрицательные палочки). Чаще всего задние эпидуральные абсцессы лечат путём задней ламинэктомии, дренирования инфицированной и грануляционной ткани и промывания физиологическим раствором. Хирург обычно устанавливает дренажную систему и продолжает промывать абсцесс в течение нескольких дней после операции до полного разрешения инфекции. Рекомендуется комбинация цефалоспорина третьего поколения (цефтриаксона) с другим антимикробным препаратом, обладающим противостафилококковой активностью (рифампицином, нафциллином или фосфомицином). Врачи должны назначать пациентам антибактериальную терапию в течение 4—6 недель, за исключением случаев сопутствующего остеомиелита, в случае которого лечение следует продолжать в течение 6—8 недель^[1].

При обширных и распространённых абсцессах, расположенных сзади, в отдельных случаях без признаков выраженной компрессии спинного мозга или неврологического дефицита вместо хирургического вмешательства можно использовать пункционную аспирацию под контролем КТ. У тщательно отобранных пациентов без неврологического дефицита или у пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству или категорически отказывающихся от него, может быть назначена медикаментозная терапия высокими дозами антибиотиков. При применении таких нехирургических методов следует соблюдать осторожность^[1].

Лечение внутричерепного эпидурального абсцесса, как и большинства абсцессов, обычно требует комбинации дренирования и антибактериальной терапии. Кто-то может использовать краниотомию или простые фрезевые отверстия для дренажа. Если это касается твёрдой мозговой оболочки, могут быть полезны окклюзионные подходы. После того, как врачи получат образцы и посевы, они должны как можно скорее начать антибиотикотерапию. Поскольку это относительно редкое заболевание, доступная информация по выбору антибиотиков в основном отрывочна. Следует выбирать антибиотики для Streptococcus, Hemophilus и анаэробов, чтобы покрыть инфекции, которые распространились из уха, пазух или других областей головы и шеи. Цефалоспорины третьего поколения плюс ванкомицин плюс метронидазол — это одна из проверенных схем. Затем лечение можно скорректировать на основе посевов и чувствительности. Ванкомицин не проникает через гематоэнцефалический барьер; поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать вместо него рифампицин, в то время как другие могут рассмотреть короткий курс стероидов. Линезолид и даптомицин также использовались, но данные об их эффективности очень ограничены. Антибиотикотерапия обычно включает внутривенное введение препаратов в течение 6—8 недель, поскольку пероральные препараты, вероятно, не достигнут терапевтического уровня в спинномозговой жидкости, необходимого для излечения. Врачи могут проводить лечение внутричерепного эпидурального абсцесса, связанного с синуситом, у детей без краниального дренирования, если они могут выполнить эффективное дренирование синусита и абсцесс не проявляет признаков повышения внутричерепного давления^[1].

Спинальный эпидуральный абсцесс может привести к катастрофическим последствиям в кратчайшие сроки. Прогрессирование неврологических нарушений до тяжёлой дисфункции спинного мозга может произойти всего за несколько часов, что делает диагностику и лечение первостепенными. При быстрой и точной диагностике и своевременном лечении прогноз как для внутричерепного эпидурального абсцесса, так и для спинального эпидурального абсцесса очень благоприятный^[6].