Эпидуральная гематома

Наиболее частой причиной внутричерепной эпидуральной гематомы является черепно-мозговая травма, хотя известны случаи спонтанных кровоизлияний. Эпидуральные гематомы встречаются примерно в 10 % случаев черепно-мозговых травм, в основном при автомобильных авариях, нападениях или падениях. Они часто вызваны травмой, вызванной ускорением-замедлением, и поперечными силами^[1].

Эпидуральная гематома обычно возникает в результате удара по боковой поверхности головы (височной кости). Область птериона, которая покрывает среднюю менингеальную артерию, относительно слаба и подвержена травмам. Только 20—30 % эпидуральных гематом возникают за пределами области височной кости. Мозг может быть повреждён выступами на внутренней поверхности черепа при соприкосновении с ними. Эпидуральная гематома обычно располагается на той же стороне мозга, которая пострадала от удара, но в очень редких случаях может быть вызвана противоударом. Тепловая гематома — это эпидуральная гематома, вызванная сильным термическим ожогом, вызывающим сокращение и отслоение твёрдой мозговой оболочки, которая отслаивается от черепа, что, в свою очередь, приводит к экссудации крови из венозных синусов. Гематома может быть обнаружена при вскрытии как кирпично-красная или рентгенопрозрачная при компьютерной томографии из-за коагуляции под действием тепла^[1].

В соответствии с исследованиями 2025 года, одна из возможных причин образования эпидуральной гематомы — приём антикоагулянтов^[2].

Перелом височной кости вызывает кровотечение из средней менингеальной артерии, поэтому эпидуральное кровотечение часто бывает быстрым, поскольку артерии являются источником кровотока под высоким давлением. Однако в 10 % случаев оно возникает из вен и может прогрессировать медленнее. Венозная гематома может быть острой (возникающей в течение дня после травмы и представляющей собой циркулирующую массу крови без сгустка), подострой (возникающей через 2—4 дня и имеющей плотный вид) или хронической (возникающей через 7—20 дней и имеющей смешанный или прозрачный вид).

У взрослых в 75 % случаев гематома локализуется в височной области. У детей, однако, они встречаются с одинаковой частотой в затылочной, лобной областях или задней черепной ямке. Эпидуральные кровотечения из артерий могут нарастать, достигая своего пикового размера через 6—8 часов после травмы, изливая во внутричерепное пространство 25—75 кубических сантиметров крови. По мере увеличения гематомы она отрывает твёрдую мозговую оболочку от внутренней поверхности черепа, вызывая сильную головную боль. Она также повышает внутричерепное давление, что приводит к смещению мозга, нарушению кровоснабжения, его сдавливанию черепной коробки или образованию грыжи. Более крупные гематомы приводят к более серьёзным повреждениям. Эпидуральные кровоизлияния могут быстро сдавливать ствол мозга, вызывая потерю сознания, нарушение координации и нарушение реакции зрачков на свет^[3].

Около 2 % черепно-мозговых травм и 15 % смертельных черепно-мозговых травм связаны с эпидуральной гематомой. Это состояние чаще встречается у подростков и молодых людей, чем у пожилых, поскольку с возрастом твёрдая мозговая оболочка крепче прилегает к черепу, что снижает вероятность образования гематомы. Мужчины страдают от неё чаще, чем женщины^[1].

У многих людей с эпидуральными гематомами сразу после травмы наступает период ясности сознания, с задержкой до проявления симптомов. Из-за этого начального периода ясности сознания он получил название синдрома «говори и умирай». По мере накопления крови эпидуральная гематома начинает сдавливать внутричерепные структуры, которые могут сдавливать третий черепной нерв, вызывая фиксированный и расширенный зрачок на стороне травмы. Глаз будет смещён вниз и кнаружи из-за отсутствия противодействия иннервации четвёртого и шестого черепных нервов^[4].

Другие симптомы: сильная головная боль; слабость в конечностях на противоположной стороне от места поражения из-за сдавления перекрёстных пирамидных путей; потеря зрения, также на противоположной стороне, из-за сдавления задней мозговой артерии. В редких случаях небольшие гематомы могут протекать бессимптомно^[1].

Диагностика обычно проводится с помощью КТ или МРТ. МРТ обладает большей чувствительностью и должна использоваться при наличии высокого подозрения на эпидуральную гематому и отрицательном результате КТ. Дифференциальный диагноз включает транзиторную ишемическую атаку, внутричерепное образование или абсцесс мозга^[1].

Эпидуральные гематомы обычно имеют выпуклую форму, поскольку их расширение останавливается на уровне швов черепа, где твёрдая мозговая оболочка плотно прилегает к черепу. Таким образом, они расширяются внутрь, к мозгу, а не вдоль внутренней поверхности черепа, как это происходит при субдуральных гематомах. У большинства людей также наблюдается перелом черепа^[1].

Эпидуральные гематомы могут встречаться в сочетании с субдуральными гематомами, или же любая из них может встречаться по отдельности. КТ выявляет субдуральные или эпидуральные гематомы у 20 % людей без сознания. Характерным признаком эпидуральной гематомы является то, что человек может прийти в сознание и выглядеть совершенно нормальным во время так называемого светлого промежутка, а затем внезапно и быстро потерять сознание. Этот светлый промежуток времени, длительность которого зависит от степени повреждения, является ключом к диагностике эпидуральной гематомы^[1].

При отсутствии своевременного лечения эпидуральные гематомы могут вызвать вклинение миндалин, приводящее к остановке дыхания. Тройничный нерв может быть вовлечён на поздних стадиях процесса, поскольку сдавливается мост, но это не является серьёзным проявлением, поскольку к моменту развития заболевания человек может быть уже мёртв. В случае эпидуральной гематомы в задней черепной ямке вклинение миндалин вызывает триаду Кушинга: гипертонию, брадикардию и нерегулярное дыхание^[1].

Эпидуральная гематома — это неотложное хирургическое состояние. Отсроченная операция может привести к необратимому повреждению головного мозга или смерти. Без хирургического вмешательства обычно наступает смерть из-за увеличения гематомы, вызывающего грыжу головного мозга. Как и при других типах внутричерепных гематом, кровь почти всегда необходимо удалять хирургическим путём, чтобы уменьшить давление на мозг. Гематому эвакуируют через трепанационное отверстие или краниотомию. Если перевод в нейрохирургическое учреждение невозможен, в отделении неотложной помощи может быть проведена длительная трепанация (сверление отверстия в черепе). Большие гематомы и сгустки крови могут потребовать открытой краниотомии^[1].

После операции могут быть назначены лекарственные препараты, в том числе противосудорожные и гиперосмотические препараты для уменьшения отёка мозга и внутричерепного давления^[1].

В крайне редких случаях операция не требуется. Если объём эпидуральной гематомы менее 30 мл, диаметр сгустка менее 15 мм, индекс комы Глазго выше 8 баллов и отсутствуют видимые неврологические симптомы, возможно консервативное лечение^[5].

Необходимо провести компьютерную томографию и наблюдать за пациентом, поскольку гематома может внезапно увеличиться^[1].

Прогноз лучше, если пациент приходил в сознание, чем если он находился в коме с момента травмы. Артериальные эпидуральные гематомы обычно прогрессируют быстро. Однако венозные эпидуральные гематомы, вызванные разрывом дурального синуса, прогрессируют медленнее^[1].

Прогноз хуже, если перед операцией в гематоме содержалось более 50 мл крови. Возраст, аномалии зрачков и оценка по шкале комы Глазго при поступлении в отделение неотложной помощи также влияют на прогноз. В отличие от большинства форм черепно-мозговой травмы, у пациентов с эпидуральной гематомой и оценкой по шкале комы Глазго 15 (наивысший балл, указывающий на наилучший прогноз) обычно наблюдается благоприятный исход при быстром проведении операции^[1].

Прогноз зависит от ряда факторов, включая возраст пациента, сопутствующие заболевания, приём антиагрегантных препаратов или антикоагулянтов, оценку по шкале комы Глазго на момент обращения, размер зрачков на момент обращения, место кровотечения, наличие других травм и отсрочку хирургического вмешательства (при необходимости)^[1].