Эпидуральная гематома

Наиболее частой причиной внутричерепной эпидуральной гематомы является черепно-мозговая травма, хотя известны случаи спонтанных кровоизлияний. Эпидуральные гематомы встречаются примерно в 10 % случаев черепно-мозговых травм, в основном при автомобильных авариях, нападениях или падениях. Они часто вызваны травмой, вызванной ускорением-замедлением, и поперечными силами^[1].

Эпидуральная гематома обычно возникает в результате удара по боковой поверхности головы (височной кости). Область птериона, которая покрывает среднюю менингеальную артерию, относительно слаба и подвержена травмам. Только 20—30 % эпидуральных гематом возникают за пределами области височной кости. Мозг может быть повреждён выступами на внутренней поверхности черепа при соприкосновении с ними. Эпидуральная гематома обычно располагается на той же стороне мозга, которая пострадала от удара, но в очень редких случаях может быть вызвана противоударом.

Тепловая гематома — это эпидуральная гематома, вызванная сильным термическим ожогом, вызывающим сокращение и отслоение твёрдой мозговой оболочки, которая отслаивается от черепа, что, в свою очередь, приводит к экссудации крови из венозных синусов. Гематома может быть обнаружена при вскрытии в виде кирпично-красного очага или на КТ как рентгенонегативное образование вследствие коагуляции под действием тепла^[1].

В соответствии с исследованиями 2025 года, одна из возможных причин образования эпидуральной гематомы — приём антикоагулянтов^[2].

Перелом височной кости вызывает кровотечение из средней менингеальной артерии, поэтому эпидуральное кровотечение часто бывает быстрым, поскольку артерии являются источником кровотока под высоким давлением. Однако в 10 % случаев оно возникает из вен и может прогрессировать медленнее. Венозная гематома может быть острой (возникающей в течение дня после травмы и представляющей собой циркулирующую массу крови без сгустка), подострой (возникающей через 2—4 дня и имеющей плотный вид) или хронической (возникающей через 7—20 дней и имеющей смешанный или прозрачный вид).

У взрослых в 75 % случаев гематома локализуется в височной области. У детей они встречаются с одинаковой частотой в затылочной, лобной областях или задней черепной ямке. Артериальные эпидуральные кровоизлияния могут увеличиваться в размерах и достигать максимума через 6—8 часов после травмы, изливая в полость черепа 25—75 см³ крови. По мере увеличения гематомы она отрывает твёрдую мозговую оболочку от внутренней поверхности черепа, вызывая сильную головную боль. Она также повышает внутричерепное давление, что приводит к смещению мозга, нарушению кровоснабжения, сдавливанию черепной коробки или образованию грыжи. Более крупные гематомы приводят к более серьёзным повреждениям. Эпидуральные кровоизлияния могут быстро сдавливать ствол мозга, вызывая потерю сознания, нарушение координации и нарушение реакции зрачков на свет^[3].

Около 2 % черепно-мозговых травм и 15 % смертельных черепно-мозговых травм связаны с эпидуральной гематомой. Это состояние чаще встречается у подростков и молодых людей, чем у пожилых, поскольку с возрастом твёрдая мозговая оболочка крепче прилегает к черепу, что снижает вероятность образования гематомы. Мужчины страдают ею чаще, чем женщины^[1].

При отсутствии своевременного лечения эпидуральные гематомы могут вызвать вклинение миндалин, приводящее к остановке дыхания. Поражение тройничного нерва на поздних стадиях процесса обусловлено сдавлением моста головного мозга, однако редко имеет самостоятельное клиническое значение ввиду тяжести общего состояния пациента. В случае эпидуральной гематомы в задней черепной ямке вклинение миндалин вызывает триаду Кушинга: гипертонию, брадикардию и нерегулярное дыхание^[1].

Эпидуральная гематома представляет собой угрожающее жизни состояние, требующее экстренного хирургического вмешательства. Задержка операции может привести к необратимому повреждению головного мозга или летальному исходу. Без хирургической декомпрессии прогрессирующее увеличение гематомы вызывает дислокацию и вклинение (грыжу) головного мозга. Как и при других типах внутричерепных кровоизлияний, эвакуация крови необходима для снижения внутричерепного давления. Гематому эвакуируют через трепанационное отверстие или краниотомию. Если перевод в нейрохирургическое учреждение невозможен, в отделении неотложной помощи может быть проведена длительная трепанация (сверление отверстия в черепе). Большие гематомы и сгустки крови могут потребовать открытой краниотомии^[1].

После операции могут быть назначены лекарственные препараты, в том числе противосудорожные и гиперосмотические препараты для уменьшения отёка мозга и внутричерепного давления^[1].

В крайне редких случаях операция не требуется. Если объём эпидуральной гематомы менее 30 мл, диаметр сгустка менее 15 мм, индекс комы Глазго выше 8 баллов и отсутствуют видимые неврологические симптомы, возможно консервативное лечение^[5].

Необходимо провести компьютерную томографию и наблюдать за пациентом, поскольку гематома может внезапно увеличиться^[1].

Наличие светлого промежутка (восстановления сознания) после травмы ассоциировано с более благоприятным прогнозом по сравнению со стойкой комой с момента повреждения. Артериальные эпидуральные гематомы обычно прогрессируют быстро. Однако венозные эпидуральные гематомы, вызванные разрывом дурального синуса, прогрессируют медленнее^[1].

Прогноз хуже, если перед операцией в гематоме содержалось более 50 мл крови. Возраст, аномалии зрачков и оценка по шкале комы Глазго при поступлении в отделение неотложной помощи также влияют на прогноз. В отличие от большинства форм черепно-мозговой травмы, у пациентов с эпидуральной гематомой и оценкой по шкале комы Глазго 15 (наивысший балл, указывающий на наилучший прогноз) обычно наблюдается благоприятный исход при быстром проведении операции^[1].

Прогноз заболевания зависит от комплекса факторов: возраста пациента, наличия сопутствующих патологий, приёма антиагрегантов или антикоагулянтов, а также исходной оценки по шкале комы Глазго и состояния зрачков (их размера и фотореакции). Дополнительное прогностическое значение имеют локализация кровотечения, наличие сочетанных травм и время, прошедшее до хирургической декомпрессии^[1].