Повреждение спинного мозга без рентгенологических изменений

Аббревиатура SCIWORA была введена Пангом и Уайлдерером в 1982 году^[5]. За этим первым описанием травм спинного мозга с клинико-рентгенологическим несоответствием последовало большое количество сообщений о похожих случаях^[6][7]. По-видимому, существуют существенные различия между SCIWORA у детей и взрослых. В частности, у взрослых часто наблюдаются дегенеративные изменения позвоночника, приводящие к предрасполагающему стенозу позвоночного канала. Травма спинного мозга у взрослых может быть вызвана нестабильностью связок позвоночника, грыжей диска или гематомой вокруг спинного мозга, которая давит на него — ни один из этих факторов не отображается на рентгенограммах. У пожилых людей причиной SCIWORA могут быть спондилёз или проблемы с кровеносными сосудами. Наиболее частой причиной такой травмы, не связанной с уже имеющимися проблемами со здоровьем, является наезд автомобиля на пешехода^[8][9].

До 1982 года также был известен феномен клинико-рентгенологического несоответствия. В исторической литературе, посвящённой сотрясению спинного мозга, ушибу спинного мозга и повреждениям позвоночника при гиперэкстензии/гиперфлексии, описываются случаи, схожие с современными случаями SCIWORA^[8].

После введения SCIWORA термин был распространён на взрослых с дегенеративными изменениями. Некоторые авторы использовали термин «повреждение спинного мозга без рентгенологических признаков травмы» (SCIWORET) для описания этих случаев. Кроме того, появление компьютерной томографии позволило получить более детальное изображение позвоночника. Таким образом, выявление ранее пропущенных повреждений потребовало разграничения между классическими SCIWORA и SCIWORET. Термин SCIWOCTET (повреждение спинного мозга без КТ-признаков травмы) был введён Мартинесом-Пересом. Наконец, использование магнитно-резонансной томографии позволило ещё лучше визуализировать позвоночник и, в частности, аномалии мягких тканей. Вновь был предложен новый акроним для классификации пациентов без травматических признаков с использованием рентгенограмм, КТ и МРТ. Использовался термин «повреждение спинного мозга без нейровизуализационных изменений» (SCIWONA). Однако новые аббревиатуры не получили всеобщего признания, и для описания всех вариантов клинико-рентгенологических несоответствий обычно используется более общий термин SCIWORA^[10].

Бозе и Лехлер предложили основанную на данных МРТ классификацию синдрома SCIWORA, которая коррелировала с неврологическими исходами^[11]:

Наиболее распространена эта патология среди детей младше 8 лет, у которых прогноз наиболее неблагоприятный, что, вероятно, связано с относительно тяжёлой головой, более слабыми мышцами шеи и большей эластичностью связок позвоночника у этой группы пациентов^[12]. Более горизонтальное положение дугоотростчатых суставов дополнительно увеличивает восприимчивость к этим травмам. Специфическая биомеханика позвоночника у детей позволяет опорно-двигательному аппарату выходить за рамки нормального физиологического диапазона движений без риска перелома. Повреждение спинного мозга вызвано ушибом или ишемией вследствие временной окклюзии позвоночных артерий с последующим спонтанным возвращением позвонков в исходное положение^[13].

Травмы часто связаны с переломами позвонков или нестабильностью из-за снижения гибкости позвоночника у взрослых. В большинстве случаев повреждение спинного мозга без рентгенологических нарушений возникает в результате переразгибания (например, во время автомобильной аварии сзади) или от прямого лобового удара в лицо. Лонай и соавторы предположили, что эти травмы, вероятно, случаются во время занятий такими видами спорта, как прыжки в воду, регби, борьба и бейсбол. Однако чаще всего они связаны с падениями у пожилых пациентов. Базовые дегенеративные изменения, включая спондилёз или стеноз позвоночного канала, обычно предшествуют травмам этого типа у пожилых. Уровень повреждения спинного мозга соответствует местоположению этих изменений, что может указывать на то, что дегенеративные заболевания позвоночника предрасполагают к повреждению спинного мозга без рентгенологических нарушений. Даже лёгкая травма переразгибания может вызвать спастический паралич у пациентов со стенозом позвоночного канала. Как рост костных шипов по задним краям тел позвонков, так и выбухание жёлтой связки с задней стороны в позвоночный канал (из-за уменьшения высоты тел позвонков) могут вызывать компрессию спинного мозга и импинджмент. Венозный застой в сдавленном спинном мозге является дополнительным патогенным фактором. Неврологический дефицит, который обычно более выражен в верхних конечностях, чем в нижних, является наиболее типичным клиническим проявлением у пациентов с повреждением спинного мозга без рентгенологических нарушений. Начало клинических симптомов задерживается от нескольких минут до 48 часов после травмы примерно у 50 % пациентов. Этот латентный период связан с повторными микроинсультами спинного мозга от удара о нестабильные позвонки^[14].

По данным разных авторов, SCIWORA является причиной 6—19 % и 9—14 % травм позвоночника у детей и взрослых соответственно^[12].

Особое значение в диагностике травм и повреждений спинного мозга имеет неврологическое обследование. У пациентов с диагнозом SCIWORA наблюдается широкий спектр неврологических нарушений: от лёгких и преходящих симптомов, таких как парестезия в пальцах, до квадриплегии. У некоторых пациентов симптомы проявляются только в момент травмы. При проведении физикального обследования важно помнить, что неврологический дефицит может стать очевидным только через несколько дней после травмы. Поскольку физикальное обследование ограничено, врачи в основном полагаются на диагностическую визуализацию при планировании лечения этих пациентов^[2].

Повреждение спинного мозга без рентгенологических изменений может проявляться как полным повреждением спинного мозга (полная потеря чувствительности и функции ниже места поражения), так и неполным повреждением спинного мозга (чувствительность и/или функции частично сохранены). Такое состояние описывается у значительного числа детей с травмой спинной мозга. Примечательно, что клинические симптомы могут появиться с задержкой от нескольких часов до нескольких дней после травмы. Это явление в основном наблюдалось у детей, но было описано и у взрослых. Продолжительность проявления симптомов широко варьируется. Полного выздоровления без лечения можно достичь в течение нескольких минут или часов, и могут преобладать необратимые повреждения. В целом, по-видимому, существует связь между степенью повреждения спинного мозга и клиническим прогнозом. Прогностическая ценность результатов интра- и экстрамедуллярной МРТ является предметом текущих исследований в области SCIWORA^[9]. МРТ играет важную роль в ранней диагностике и лечении синдрома SCIWORA у детей и взрослых. Недавно в систематических обзорах по синдрому SCIWORA были описаны клинические и рентгенологические особенности, а также их корреляция с неврологическими исходами^[6][11].

Традиционные рентгенограммы обычно проводятся в качестве метода визуализации первой линии^[15]. Боковая рентгенограмма позвоночника может выявить 75 % переломов с чувствительностью 85 %. Чувствительность возрастает до более чем 90 % при проведении дополнительных рентгенограмм: переднезадней, боковой, косой и с открытым ртом или зубовидного отростка. Стабильность шейного отдела позвоночника также можно оценить с помощью динамических рентгенограмм сгибания и разгибания. Однако следует отметить, что простые рентгенограммы не дают окончательных результатов у пациентов с посттравматической цервикальной дистонией, поэтому их проведение следует отложить до полного разрешения мышечного спазма^[16].

Компьютерная томография наиболее точно выявляет костную патологию. КТ позволяет визуализировать едва заметные повреждения задней дуги или боковой массы позвонка, а также повреждения атланта и зубовидного отростка, плохо видимые на стандартных рентгенограммах. Если диагноз перелома позвоночника исключён с помощью рентгенографии и КТ, следует заподозрить SCIWORA и провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) у пациентов с тупыми травмами и неврологическим дефицитом^[16].

Магнитно-резонансная томография является наилучшим методом прямой оценки состояния спинного мозга. У пациентов с травмами позвоночника предпочтительны импульсные последовательности МРТ со спин-эхо T1 (T1 SE), градиент-эхо T2* (T2-взвешенное GRE*) и STIR-взвешенное. Благодаря продольной анатомии спинного мозга его целостность и возможное расположение изменений можно легко определить в сагиттальной плоскости. Основные симптомы острой травмы позвоночника включают отёк, гематому, анатомическую транссекцию (потерю непрерывности) спинного мозга и выпадение пульпозного ядра. Изображения МРТ со спин-эхо T1 предоставляют информацию о морфологии и анатомии спинного мозга и должны выполняться в качестве первого диагностического шага. Кровотечение лучше всего идентифицировать с помощью последовательностей GRE T2*. Повышение концентрации дезоксигемоглобина в свежей гематоме приводит к снижению интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях и, в частности, на Т2-взвешенных изображениях с эффектом GRE*. Спустя неделю или более, с организацией гематомы в результате превращения дезоксигемоглобина в метгемоглобин, такие очаги визуализируются как гиперинтенсивные на Т1- и Т2-взвешенных изображениях. Однако в хронической фазе кровоизлияния снова будут выглядеть гипоинтенсивными на Т2-ВИ из-за присутствия макрофагов, нагруженных гемосидерином. Отёк спинного мозга визуализируется как гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях на фоне нормальной нервной ткани и лучше всего виден на STIR-изображениях^[17]. Рентгенологические признаки посттравматической грыжи межпозвоночного диска аналогичны таковым при нетравматической грыже. Поэтому зачастую практически невозможно определить разницу между двумя формами пролапса межпозвоночного диска. Только наличие других посттравматических поражений на том же уровне может указывать на возможный диагноз. Магнитно-резонансная томография полезна не только для исследования аномалий мягких тканей, но и позволяет выявить отёк костного мозга в повреждённых позвонках, который не виден на КТ. Методика короткой инверсии-восстановления тау (STIR), используемая для подавления сигнала от жира, наиболее ценна в этих случаях. Дифференциальный диагноз следует включать эмболию вследствие окклюзии позвоночной артерии, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как эндокардит, сердечная аритмия, персистирующее овальное окно, артериит или нарушение свёртываемости крови. Также следует исключить острый или хронический миелит^[18].

Повреждения спинного мозга, выявленные с помощью МРТ, являются важными прогностическими факторами у пациентов с синдромом SCIWORA. Небольшие гематомы (размером до 1/3 диаметра спинного мозга) или отёк имеют благоприятный прогноз и в большинстве случаев со временем проходят. Анатомическое пересечение спинного мозга или крупные гематомы (более 1/2 диаметра спинного мозга) имеют неблагоприятный прогноз и клинически проявляются парезом или параличом^[18].

Расширение использования МРТ в качестве первичного метода визуализации при травме позвоночника привело к увеличению числа пациентов с диагнозом SCIWORA, у которых результаты МРТ были нормальными. Эти случаи следует классифицировать как SCIWNA или повреждение спинного мозга без нейровизуализационных изменений^[19]. Шен и соавторы продемонстрировали клиническую эффективность диффузионно-взвешенной визуализации (ДВИ) при оценке пациентов с SCIWNA. У пациентов с нормальными результатами МРТ на ДВИ наблюдались гиперинтенсивные очаги^[20]. Диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография (ДТИ) также становится важным диагностическим инструментом у пациентов с SCIWORA благодаря своей способности оценивать целостность белого вещества. В связи с небольшим поперечным диаметром спинного мозга ДТИ требует высокого пространственного разрешения и относительно небольшого объёма вокселей. Более того, изображения могут содержать артефакты, вызванные дыханием, глотанием или пульсирующим током спинномозговой жидкости. Самые современные методы параллельной визуализации, а также методы сканирования с ЭКГ-триггером или ЭКГ-синхронизацией, могут улучшить качество изображений. Миелография или ангиография не подходят для диагностики SCIWORA^[21].

Внешняя иммобилизация позвоночника на срок до 12 недель является основным методом лечения пациентов с травмой позвоночника. Пациентам также рекомендуется избегать занятий, связанных с повышенным риском, в течение 6 месяцев после постановки диагноза, чтобы предотвратить обострение симптомов и снизить риск повторной травмы. У бессимптомных пациентов, у которых была достигнута стабильная фиксация позвоночника по данным динамической рентгенографии сгибания и разгибания, внешние иммобилизационные устройства могут быть удалены раньше. Медикаментозное лечение включает применение антигипертензивных препаратов для поддержания артериального давления в пределах нормы^[22].