Синдром передней спинномозговой артерии

Считается, что синдром передней спинномозговой артерии изначально был описан Шнайдером в 1955 году в английской литературе, хотя в немецкой литературе есть упоминания, датированные 1952 годом^[3].

Из-за ветвей аорты, снабжающих кровью переднюю спинномозговую артерию, наиболее частыми причинами синдрома являются аортальные недостаточности. К ним относятся аневризмы аорты, расслоения, прямая травма аорты, хирургические вмешательства и атеросклероз. Острая грыжа межпозвоночного диска, шейный спондилёз, кифосколиоз, повреждение позвоночника и неоплазия — все это может привести к ишемии вследствие окклюзии передней спинномозговой артерии, приводящей к синдрому передней спинномозговой артерии^[4]. К другим причинам относятся васкулит, полицитемия, серповидноклеточная анемия, декомпрессионная болезнь и нарушения обмена коллагена и эластина. Тромб в артерии Адамкевича может привести к развитию синдрома передней спинномозговой артерии. Это наиболее опасное, хотя и редкое, осложнение эмболизации бронхиальных артерий, проводимой при массивном кровохарканье^[5].

Понимание клинической картины синдрома передней спинномозговой артерии требует знания анатомии спинного мозга, чтобы объяснить патофизиологию этого состояния. Спинной мозг подразделяется на три отдела: задний, переднебоковой и переднемедиальный. Задняя часть спинного мозга содержит тонкий и клиновидный пучки, которые отвечают за проприоцепцию, вибрационную чувствительность и тонкое осязание. Эта область кровоснабжается двумя задними спинномозговыми артериями, проходящими в задней боковой борозде спинного мозга, что объясняет сохранение этих модальностей при синдроме передней спинномозговой артерии. Переднебоковая часть спинного мозга содержит спиноталамический и спиноцеребеллярный пути, ответственные за передачу болевой и температурной чувствительности от конечностей к головному мозгу. Эти участки являются зонами водораздела в позвоночнике, и уровень дисфункции зависит от уровня ишемического инсульта при синдроме передней спинномозговой артерии. Сенсорные нарушения могут быть не связаны напрямую с точным уровнем повреждения, поскольку спиноталамические пути наклонены на 2—3 уровня вверх перед тем, как пересечься в передней комиссуре спинного мозга. Переднемедиальная часть содержит кортикоспинальный и кортикобульбарный пути, ответственные за передачу двигательной функции от головного мозга к конечностям. Боковые рога располагаются от уровня T1 до уровня L2. Они содержат тела клеток симпатической нервной системы. Передняя спинномозговая артерия отвечает за кровоснабжение этих областей. При инфаркте поражается симпатическая сеть, и у пациентов могут наблюдаться нейрогенный мочевой пузырь, нарушения дефекации и половой функции^[6].

При снижении или отсутствии кровотока в передней спинномозговой артерии на клеточном уровне происходит несколько событий. Нарушение кровотока запускает сигнальный каскад, который приводит к разрушению нейронов. Каскад начинается с ишемического инсульта, когда кровоток и поступление кислорода в спинной мозг уменьшаются. Впоследствии астроциты и микроглия быстро активируются, что приводит к отёку тканей, воспалению, нарушению гематоэнцефалического барьера и притоку нейтрофилов. Нарушение кровотока приводит к отказу ионного насоса и аноксической деполяризации, что приводит к повышению концентрации внутриклеточного кальция и глутамата. Отказ ионного насоса и аноксическая деполяризация, в частности, вызывают повышенную активацию рецепторов α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты и рецептора N-метил-D-аспартата, изменение метаболической и митохондриальной активности, что в конечном итоге вызывает гибель клетки. Более того, повышенное содержание внутриклеточного кальция приводит к образованию свободных радикалов, усилению продукции оксида азота и вызывает цитотоксический отёк, что ещё больше способствует гибели клеток. Более позднее реперфузионное повреждение возникает в подострой стадии, когда гибель клеток происходит вторично вследствие воспалительной окислительной реакции с активацией апоптотического каскада^[7].

Синдром передней спинномозговой артерии является редким заболеванием; статистические исследования, оценивающие частоту и распространённость этого заболевания, немногочисленны. Примерно от 5 до 8 % случаев острых спинальных миелопатий вызваны сосудистыми причинами, такими как инфаркты спинного мозга. Инфаркт спинного мозга составляет 1,2 % всех инсультов и имеет заболеваемость 3,1 на 100 000 человек в Соединённых Штатах. Исследования с небольшими группами описали инфаркт спинного мозга у пациентов со средним возрастом от 50 до 70 лет. Синдром передней спинномозговой артерии является наиболее распространённым из всех синдромов инфаркта спинного мозга, описанных в некоторых исследованиях в 87,2 % случаев. Статистических данных о связи с полом при синдроме передней спинномозговой артерии нет. Однако несколько исследований показали, что у пожилых женщин с синдромом передней спинномозговой артерии прогноз самый худший^[8].

Характерные клинические признаки и подтверждающие нейровизуализационные исследования служат основной диагностикой синдрома передней спинномозговой артерии.

• Полный двигательный паралич ниже уровня поражения вследствие повреждения кортикоспинального тракта.
• Потеря болевой и температурной чувствительности на уровне поражения и ниже него вследствие повреждения спиноталамического тракта.
• Сохранённая проприоцепция и вибрационная чувствительность вследствие сохранности задних столбов.
• Может присутствовать вегетативная дисфункция, проявляющаяся гипотензией (ортостатической или выраженной гипотензией), сексуальной дисфункцией и/или дисфункцией кишечника и мочевого пузыря.
• Также могут наблюдаться арефлексия, нарушение функции внутреннего и наружного анального сфинктера, задержка мочи и кишечная непроходимость.

Симптомы обычно развиваются очень быстро и часто проявляются в течение часа после первоначального повреждения. МРТ позволяет определить степень и локализацию повреждения через 10—15 часов после появления симптомов. Может использоваться диффузионно-взвешенная визуализация, поскольку она позволяет выявить повреждение в течение нескольких минут после появления симптомов^[9].

Золотым стандартом диагностики синдрома передней спинномозговой артерии является магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника. Хотя результаты могут быть отрицательными в течение первых 24 часов, для подтверждения диагноза показано проведение МРТ. Отличительным признаком является гиперинтенсивность сигнала в передних рогах спинного мозга на Т2-взвешенном изображении. Характерным МРТ-признаком острой ишемии спинного мозга является тонкая, похожая на карандаш гиперинтенсивная область, простирающаяся вертикально и захватывающая несколько уровней позвоночника в сагиттальной проекции^[10]. Аксиальные МРТ-исследования показывают центральный Т2-гиперинтенсивный сигнал по обе стороны от срединной щели из-за относительной сохранности периферических и задних канатиков за счёт коллатеральных сосудов из сосудистого пиального сплетения и задних спинномозговых артерий. Иногда в передних отделах спинного мозга по обе стороны от срединной борозды появляется центральный гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенном изображении, напоминающий глаза змеи или совы. Хотя этот признак считается специфичным для инфаркта спинного мозга, часто встречается связь с компрессионной миелопатией и различными инфекционными или воспалительными заболеваниями позвоночника. Другими признаками, указывающими на инфаркт спинного мозга, являются гипоинтенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении в области повреждения, расширение спинного мозга в месте повреждения из-за ранних признаков воспаления или отёка, при котором диффузионно-взвешенные изображения могут помочь отличить ишемию от воспаления, а также признаки инфаркта тела позвонка, которые могут присутствовать не всегда. Тем не менее при наличии признаков инфаркта тела позвонка специфичность инфаркта спинного мозга повышается. Кроме того, МРТ-исследования позволяют выявить возможные причины синдрома передней спинномозговой артерии, такие как грыжи межпозвоночных дисков или опухоли^[11].

МРТ-ангиография или компьютерная томография (КТ) являются подходящими дополнительными методами исследования для дальнейшей диагностики сосудистой патологии. МРТ-ангиография может помочь в дальнейшей диагностике и визуализации сосудистой патологии позвоночника^[6]. КТ-ангиография помогает идентифицировать переднюю спинномозговую артерию и обеспечивает адекватную визуализацию анатомии костей. Однако КТ-ангиография также подвергает пациента воздействию радиации и нефротоксичных препаратов. Кроме того, этот метод может помочь исключить расслоение аорты или позвоночной артерии. Цифровая субтракционная ангиография также может использоваться, хотя и не является предпочтительным методом. Тем не менее, она позволяет визуализировать сосудистую анатомию, что необходимо при необходимости интервенционного вмешательства. Цифровая субтракционная ангиография является идеальным методом визуализации для диагностики поражений сосудов позвоночника и выявления расслоений аорты или позвоночника^[12].

Лабораторные исследования проводятся для выявления заболеваний, вызывающих ишемическое повреждение сосудов, таких как сахарный диабет, атеросклероз, злоупотребление психоактивными веществами и гиперхолестеринемия. Эти исследования включают общий анализ крови, СОЭ, электролиты, глюкозу, креатинин, холестерин, печёночные ферменты, электрофорез белков и коагулограмму. Исследования сыворотки крови для выявления специфических антител к различным заболеваниям, включая боррелиоз, болезнь Лайма, сифилис, ВИЧ, Т-клеточный лимфотропный вирус человека и вирус герпеса, необходимы при подозрении на инфекционную этиологию инфаркта^[2].

• Поперечным миелит, который развивается медленнее.
• Рассеянный склероз имеет схожие результаты МРТ, однако у пациентов наблюдаются краниальные и глазные проявления.
• Новообразования спинного мозга, которые развиваются медленнее.
• Артериовенозные мальформации спинного мозга.
• Грыжа межпозвоночного диска.
• Эпидуральная гематома.
• Эпидуральный абсцесс.
• Компрессионные патологии спинного мозга.
• Спастический паралич.
• Синдром задней спинномозговой артерии.
• Синдром Броун-Секара.
• Синдром Гийена — Барре.
• Синдром медуллярного конуса.
• Синдром конского хвоста^[2].

Лечение преимущественно поддерживающее и соответствует тем же рекомендациям, что и при церебральной ишемии, атеросклеротическом сосудистом заболевании и остром травматическом повреждении спинного мозга. Если первопричина поддаётся лечению, своевременность начала лечения является наиболее важным фактором прогноза. Эффективного лечения, позволяющего остановить или уменьшить синдром передней спинномозговой артерии, не существует. Основное внимание уделяется устранению первопричины, включая контроль температуры и гликемии, назначение антикоагулянтов, антиагрегантов и тромбопрофилактики. Защита дыхательных путей и поддержание артериального давления в острой ситуации имеют первостепенное значение. Если у пациента гипотензия, артериальное давление необходимо повысить с помощью фенилэфрина, норадреналина и высоких доз дофамина. Для снижения артериального давления предпочтительны лабеталол, эсмолол и никардипин^[2].

Применение высоких доз кортикостероидов у пациентов с синдромом передней спинномозговой артерии неэффективно: в нескольких сообщениях отмечено незначительное улучшение, а в большинстве случаев улучшения не наблюдалось. В случаях, когда основной причиной является атеросклеротическое или эмболическое заболевание, пациенты, которым был проведён внутривенный тромболизис в течение 4,5 часов после появления симптомов, сообщали об отличном улучшении состояния без осложнений. Теоретически, инсульты спинного мозга можно лечить аналогично инсультам головного мозга; однако в связи с необходимостью дальнейших исследований этот подход не считается стандартом лечения. Поддерживающее лечение направлено на устранение острых и поздних симптомов или осложнений^[2]:

• Нейрогенная гипотензия лечится внутривенным введением жидкостей и вазопрессоров.
• Повреждение диафрагмального нерва и дисфункция диафрагмы при высоких шейных поражениях обычно лечатся с помощью искусственной вентиляции лёгких.
• Нейрогенная задержка мочи может быть купирована катетеризацией мочевого пузыря.
• Профилактика тромбоза глубоких вен.
• Профилактика пролежней.
• Профилактика стрессовых язв желудочно-кишечного тракта.
• Физиотерапия, трудотерапия и психологическая терапия^[2].

Наиболее частой причиной синдрома передней спинномозговой артерии является хирургическое вмешательство на аорте; поэтому лечение должно быть направлено на профилактику ятрогенного синдрома передней спинномозговой артерии. Разработан протокол профилактики синдрома передней спинномозговой артерии во время хирургического вмешательства на аорте. Этот протокол включает увеличение притока крови к передней спинномозговой артерии путём повышения среднего артериального давления и установки люмбального дренажа для удаления спинномозговой жидкости, что снижает давление на спинной мозг. Кроме того, перед проведением тромболитической терапии необходимо исключить артериовенозную мальформацию или расслоение аорты как основную причину, поскольку тромболитическая процедура противопоказана^[2].