Аневризма

I71.0
Расслоение аорты (любой части).
Расслаивающая аневризма аорты (разорванная) (любой части).

I71.1
Аневризма грудной части аорты разорванная.

I71.2
Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве.

I71.3
Аневризма брюшной аорты разорванная.

I71.4
Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве.

I71.5
Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная.

I71.6
Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве.

I71.8
Аневризма аорты неуточнённой локализации разорванная.
Разрыв аорты БДУ.

I71.9
Аневризма аорты неуточнённой локализации без упоминания о разрыве.
Аневризма аорты.
Дилатация аорты.
Гиалиновый некроз аорты.

По статистике, аневризмы встречаются у 5-20 человек на 100 тысяч населения в год, но у людей старше 65 лет они развиваются у 5 процентов, то есть у каждого 20-го^[2].

В конце XIX века врачи различали 5 видов аневризм^[3]:

1. истинные, для которых сосуд в месте аневризмы расширен во всех трёх слоях, при этом часто сосуд расширен во всех поперечных направлениях, и часть сосуда имеет форму цилиндра или веретена;
2. ложные (травматические) — разрыв всех оболочек артерии (обычно в результате травмы), в результате чего кровь изливается из неё в окружающие ткани и образуется тканевой мешок с кровью;
3. смешанные формы, при которых повреждены не все слои сосудной стенки, и оставшиеся целыми слои выпячиваются наружу;
4. варикозные (они образуются, в частности, в результате ошибки при кровопускании, когда разрез задевает артерию);
5. диффузные (разлитые) — расширение не одной артерии, а их системы.

Диагноз «аневризма» означает увеличение просвета сосуда на 50 % и более в сравнении с нормальным^[4].

Аневризмы возникают вследствие артериальной гипертензии, атеросклероза, инфекционного поражения сосудов, травмы, наследственных заболеваний или приобретённых заболеваний соединительной ткани, в частности, аневризма встречается как осложнение синдрома Марфана или синдрома Элерса-Данлоса^[4].

Аневризмы бывают связаны с травмой сосудов или образованием инфицированных тромбов и с опухолями. Кроме того, аневризма возникает сразу за сужением сосуда (постстенотическая аневризма)^[1].

Чаще всего — это дисплазия соединительной ткани, синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса, то есть может быть спорадическим случаем (единичным, от случая к случаю) и возникать произвольно, а может укладываться в синдромальные типы (связанные с существующим синдромом), когда для людей характерны те или иные генетические отклонения, а также возможность передавать патологические изменения по наследству^[2].

Встречаются атеросклеротические поражения, но чаще это относится к людям старше 65 лет. Есть целый комплекс отягчающих факторов, которые подталкивают к образованию аневризмы аорты^[2]:

• неконтролируемая артериальная гипертензия (повышенное давление);
• малоподвижный образ жизни;
• ожирение;
• курение;
• травмы.

Аневризмы могут возникнуть также из-за инфекционного миокардита, сифилиса^[2].

Аневризма может появиться и развиться в любой артерии. По форме аневризмы бывают мешковидными и веретенообразными^[4].

Чаще всего диагностируются и представляют наибольшую опасность для пациента следующие виды аневризм^[4]:

• аневризмы брюшного отдела аорты;
• аневризмы грудного отдела аорты;
• аневризмы цереброваскулярной системы (вызывают инсульт).

Аневризмы периферических артерий, подключичной артерии и висцеральной артерии менее распространены, чем три вышеперечисленные^[4].

Существует две основные группы аневризмов: брюшного и грудного отдела аорты. Соответственно, если грудной отдел — это болевой синдром, чувство тяжести за грудиной, пульсация брахиоцефальных сосудов (артерий, отвечающих за кровоснабжение головного мозга, тканей головы и плечевого пояса). Если аневризма давит на бронхи и позвоночник — онемение в плечевом поясе, в руках. Если аневризма касается брюшной аорты, то она сдавливает внутренние органы и ткани брюшной полости и забрюшинного пространства. Нарушается их функционирование: чаще всего страдают почки, печень, кишечник. Однако особых прогностических признаков, что это аневризма — нет^[2].

Врач дифференцирует диагноз, человек проходит обследование, эхокардиографию, если есть необходимость, есть видимое расширение грудного отдела — КТ-ангиографию аорты, чреспищеводную эхокардиографию^[2].

10:27CC
Aneurysms — abnormal budge in vessel.

При подозрении на аневризму диагноз устанавливают с использованием визуализирующей аппаратуры. Используется эхокардиография, компьютерная томография с ангиографией, магнитно-резонансная томография, аортография.

• Ангиография («золотой стандарт» диагностики);
• КТ-ангиография;
• МР-ангиография (не оказывает лучевой нагрузки, но может быть менее информативен, чем КТ-ангиография;
• УЗИ-допплерография (недорогой и достаточно информативный метод.

Разрыв аневризмы требует экстренной операции, во время которой выполняется протезирование или реконструкция повреждённого сосуда^[4].

При обнаружении неразорвавшейся аневризмы применяется как консервативное, так и оперативное лечение, выбор конкретного метода терапии зависит от прогноза, при котором учитываются размеры аневризмы, её динамика и общие факторы риска разрыва аневризмы^[4].

Консервативное лечение аневризмы направлено на снижение риска разрыва расширенного сосуда путём устранения факторов риска, включая строгий контроль артериального давления у гипертоников, отказ курящего пациента от курения и подобные меры, а также плановое наблюдение — регулярные осмотры с проведением визуализации^[4].

Оперативное лечение проводится либо путём открытой хирургической операции, либо малоинвазивной эндоваскулярной установкой эндопротеза (стент-графа) в аневризму^[4].

Обычно у врачей есть всего несколько десятков минут, чтобы удалить чрезмерно расширенный или расслоённый участок аорты и вновь запустить кровообращение. Хирургия аорты считается одним из самых сложных направлений кардиохирургии, наряду с пересадкой сердца. Те клиники и хирурги, которые владеют подобными методиками — это клиники и специалисты самого высокого класса^[2].

Если диагностирована аневризма, это не всегда заканчивается хирургией. Если обнаруживается расширение аорты, то пациента берут под контроль, примерно раз в полгода-год ему делают КТ аорты с контрастированием, то есть оценивается расширение в динамике. Если аневризма увеличивается постоянно или быстро, то назначается операция.

Самое тяжёлое осложнение — это расслоение аорты, а затем происходит разрыв. Когда произошёл разрыв, то у человека очень мало шансов выжить. Если это разрыв брюшной аорты, то кровь зальёт брюшную полость. Грудной — грудную. Задача врачей — этого не допустить. Если есть подозрения на расслоение (диссекцию) — в подавляющем большинстве это хирургическое лечение, причём в экстренном порядке. Каждый потерянный час в этом случае на один процент увеличивает риск смерти.

Через 48 часов это будет 48 процентов, то есть, каждый второй умрёт. Далее это соотношение времени и летальности снижается, но тем не менее, за неделю промедления умирают 75 процентов людей.

Существует два типа операций — плановая, когда специалисты следят за изменениями и видно увеличение аорты в динамике, и тогда операция рекомендована, и экстренная, когда расслоение уже началось. Экстренные вмешательства делаются в специализированных клиниках с приёмом пациентов для экстренной помощи, планово — в кардиоцентрах. В Российской Федерации практически 100 процентов таких вмешательств проводятся за счёт квот высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), то есть бесплатно для всех граждан России. Исключение составляют иностранцы, они вынуждены платить.

В большинстве случаев операция проводится на открытом сердце. Существуют также эндоваскулярные операции, когда через периферические сосуды вводится система доставки, и в нужном месте расширяется стентграф, специализированный внутрисосудистый протез аорты. Он закрывает аневризму и снимает риск расслоения (диссекции). То есть в этом случае разрыв аорты предотвращается.

Большая проблема хирургии аорты — это очень высокий риск кровотечения. Стенка аорты в случае аневризмы очень слабая, поэтому её не только прошивают несколько раз, но и проклеивают специальным биоклеем, чтобы обеспечить герметичность.

Если повреждён клапан аорты, используют протезы. Есть механические протезы, есть биологические (чаще всего из перикарда быков или свиней, когда убирают животные белки и фиксируют на каркасе). Иногда используются человеческие, от донора. Человеческий клапан лучше, он дольше работает.

Если говорить о надёжности, то это — механика. Если операция прошла хорошо, пациент принимает все рекомендованные препараты и обязательно антикоагулянты, которые разжижают кровь. Известно, что кровь склонна к тромбообразованию, и естественно, что тромбообразование будет запущено при имплантации инородного тела. В этом случае клапан спокойно проработает 30-40 лет и даже больше. Но есть и минусы: любое кровотечение, например, при удалении зуба, будет сложно остановить. Поэтому многие люди, особенно старше 60 лет, выбирают биологическое протезирование. Но срок службы биологического протеза — 10-12 лет. После этого времени потребуется повторная операция из-за деградации биологических тканей, из которых сделан протез.

Абсолютные противопоказания к операции по состоянию здоровья, если речь идёт об открытых операциях: онкология с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, цирроз печени, почечная недостаточность, инфекции.

В подобных случаях выполняют рентгенэндоваскулярную операцию протезирования аортального клапана и протезирования аорты. Протез в суженном состоянии вводится и раскрывается в месте аневризмы или расслоения.

Для сравнения: обычное открытое протезирование аортального клапана по квоте стоит государству 480 тыс. рублей, если же речь о протезировании рентгенхирургическим методом — то это уже 2 млн рублей. Поэтому таких операций проводится значительно меньше. И только в Москве, Петербурге, Новосибирске, Краснодаре, Пензе, Перми — крупных федеральных центрах. У рентгенхирургической операции есть один существенный плюс: на следующий день после вмешательства пациента переводят в палату, а на 3-4 день выписывают на реабилитацию.

В случае с аневризмой аорты всегда лучше сработать на опережение и это главная задача врачей. При экстренных операциях результаты всегда хуже. В плановой хирургии есть время подстраховаться, разработать план операции, подготовить оборудование, расходные материалы. В случае экстренной операции риски значительно выше.

После операции жизнь человека меняется. Жизнь с оперированным сердцем и аортой — это другая жизнь. Если человек занимался интеллектуальным трудом — он вернётся к своей работе. Если же тяжёлым физическим — не вернётся. Не сможет активно заниматься спортом, спорт высоких достижений завершается. Возможны занятия посильной физической культурой^[2].