Отморожение

Иммерсионное отморожение (траншейная стопа) впервые описано по опыту Первой мировой войны^[2] у солдат, длительно пребывших в холодном снегу, воде, сырых окопах, блиндажах, и не имевших возможности полностью отогреть ноги и просушить мокрую обувь^[3].

Отморожения в Советской армии в годы Великой Отечественной войны достигали 3 %, на флоте — до 5,4 % от общих санитарных потерь, в немецких войсках — 10 %^[1].

• Сверхострая местная холодовая травма — первичный ­некроз тканей под действием температуры ниже −30 °C.
• Острая местная холодовая травма — повреждение тканей отрицательной температурой в промежутке от десятков минут до суток (обычные отморожения, самая частая форма холодовой травмы).
• Подострая местная холодовая травма — повреждение тканей в результате действия положительной температуры в промежутке от суток до нескольких суток (например, траншейная стопа).
• Хроническая местная холодовая травма — повреждение тканей в результате многократного кратковременного действия отрицательной температуры или многократного и длительного (несколько часов) действии положительной температуры (ознобление)^[1].

• Дореактивный период — с момента снижения температуры тканей до начала согревания тканей.
• Ранний реактивный период — от согревания тканей до восстановления кровообращения (12—48 часов).
• Поздний реактивный период — с 3-х суток до 5—15 суток.
• Восстановительный период — с 5—15-х суток до восстановления кожного покрова.
• Период отдалённых последствий — после восстановления кожного покрова^[1].

• I степень — поражение ограничено эпидермисом, нарушено местное кровообращение.
• II степень — некроз до сосочкового слоя дермы с частичным сохранением дериватов кожи.
• III степень — некроз всех слоёв кожи, зона некроза располагается в подкожной жировой клетчатке до поверхностной фасции.
• IV степень — некроз захватывает костную ткань^[1].

Отморожение развивается в результате длительного местного действия низкой температуры: от холодного воздуха (температура обычно −10…−20 °С), контакта с холодными предметами или веществами (снег, металл, сухой лёд, жидкий азот)^[1].

Факторы риска: детский и пожилой возраст, сахарный диабет, сердечно-сосудистые болезни, авитаминозы, усталость, голод, ранения, ранее перенесённые отморожения, ветер, высокая влажность воздуха, мокрая одежда или обувь, местное сдавление тканей одеждой, обувью или украшениями, алкогольное или наркотическое опьянение, несчастные случаи зимой вдали от жилья, работа зимой на открытом воздухе (моряки, рыбаки, сплавщики леса и т. п.)^[1][4], длительное пребывание в неудобной позе, кровопотеря, недавно перенесённые инфекционные болезни, черепно-мозговая травма, инсульт, эпилепсия^[5].

Патогенез объясняют с нескольких позиций:

• теория непосредственного повреждающего действия низких температур;
• теория альтерации тканей при отогревании;
• теория местного нарушения кровообращения;
• нервно-рефлекторная теория;
• нейрогуморальная теория^[1].

Под действием сверхнизкой температуры (ниже −30 °С) ткани прижизненно леденеют, когда температура внутри тканей опускается до −8 °С. В таких случаях механизм отморожения обусловлен разрушающим действием низкой температуры. В цитозоле клеток повышается концентрация ионов кальция. Это дезорганизует биохимические реакции и ведёт к разрушению клеточных структур. При менее агрессивных температурах постепенно истощаются возможности местной терморегуляции, замедляются биохимические процессы. Структура тканей сохраняется, но нарушается тканевое дыхание, обмен веществ и нервная регуляция. Сужаются кровеносные сосуды, угнетается противосвёртывающая система крови, снижается скорость кровотока^[1]. Например, при температуре кожи ниже +10 °С снижается чувствительность, при температуре тканей ниже +8 °С прекращается венозный кровоток, а при температуре тканей 0 °С прекращается артериальный кровоток, при температуре −4 °С в тканях образуются кристаллики льда^[5].

Повышенная влажность и ветер повышают теплоотдачу и снижают теплоизолирующие свойства одежды и обуви. У людей в мокрой одежде отморожения возникают даже при положительной температуре (например, у солдат, рыбаков или моряков, долго находящихся в воде). Длительное сжимание оружия, рычагов управления, сдавление ног тесной обувью, лыжными креплениями и т. п. нарушают кровообращение и повышают риск отморожений. Массивная кровопотеря, шок, декомпенсация сердечно-сосудистой системы, утомление способствуют снижению иммунитета, нарушению микроциркуляции и реологических свойств крови^[3].

Основные повреждения развиваются при внешнем согревании тканей в раннем реактивном периоде, когда нарушенное кровообращение не может удовлетворить повышенную потребность тканей в кислороде (реперфузионный синдром). В результате ткани гибнут от внешнего согревания, когда охлаждённые глубокие слои не обеспечивают резко возросший метаболизм согретых поверхностных слоёв. Прогрессирование повреждений обусловлено действием гистамина и серотонина разрушенных клеток. Гистамин вызывает резкое набухание стенок капилляров и сужение просвета, повышает проницаемость капилляров. Серотонин повреждает эндотелий и провоцирует тромбообразование. Прогрессирующий отёк тканей провоцирует компрессионную ишемию и тромбозы. Общие симптомы связаны с всасыванием продуктов распада тканей в кровь, инфицированием и действием низких температур на внутренние органы^[1].

Распространённость отморожений в России 0,3—1 % от всех несчастных случаев. В Сибири, на Дальнем Востоке и в Северных регионах России распространённость достигает 20 % от всех термических травм. В военное время распространённость отморожений повышается до 3—10 %. Более 60 % отморожений связаны с алкогольным опьянением. Более 90 % случаев приходится на отморожения стоп, 5—8 % — на отморожения кистей. Обычно отморожение ограничивается пальцами. Отморожения ушных раковин, носа, щёк, ягодиц, половых органов встречаются значительно реже. Заболеваемость, по данным Росстата за 2019—2022 годы, составляет 7,5—15 случаев на 100 тыс. человек; среди детей — 3,1—7,2 случая на 100 тыс. человек^[1].

В дореактивном периоде пациенты чувствуют холод, покалывание и жжение в отмороженном участке. Кожа гиперемирована. Затем чувствительность пропадает, гиперемия сменяется бледностью. Движения затруднены или невозможны. После согревания отмороженного участка можно определить глубину поражения^[1]:

• I степень — кожа гиперемирована, сосудистая реакция сохранена, умеренный отёк в границах гиперемии, чувствительность сохранена или повышена, подвижность сохранена;
• II степень — гиперемия и отёк кожи, пузыри на коже, заполненные прозрачной серозной жидкостью, дно пузырей розовое или бледно-красное;
• III степень — выраженная гиперемия с синюшным оттенком и отёк кожи, пузыри, наполненные кровянистым содержимым, дно пузырей тёмно-вишнёвого или синюшного цвета, чувствительность отсутствует или значительно снижена;
• IV степень — кожа резко цианотична, иногда с мраморным оттенком от серо-голубого до тёмно-фиолетового цвета, сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют, отёк нарастает в течение 1—2 суток и увеличивается по направлению к проксимальным отделам конечности. Через 8—10 дней развивается гангрена^[1].

В раннем реактивном периоде появляются пузыри с содержимым разного цвета, нарастают отёк мягких тканей, нарушение чувствительности и движений^[1].

В позднем реактивном периоде присоединяются симптомы интоксикации, повышается температура тела, отёк распространяется на непоражённые участки, пузыри достигают максимального размера и начинают сморщиваться. Появляется демаркационная линия и начинает отторгаться струп^[1].

В восстановительном периоде при I степени отморожения старый эпидермис отшелушивается и появляется новый бледно-розовый; при II степени — отторгаются пузыри, фибрин, ногти, появляется тонкий блестящий розовый эпидермис; при III степени — отторгается некротизированная кожа, появляется грануляционная ткань, повреждённый участок эпителизируется с краёв; при IV степени — отторгаются кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы, образуются грануляции, участок эпителизируется и рубцуется с краёв^[1].

В периоде отдалённых последствий в отмороженном участке развиваются осложнения^[1].

Симптомы иммерсионной стопы (руки): ощущение одеревенения, ноющие боли и жжение. В лёгких случаях пациенты жалуются на болезненное онемение, отёчность, покраснение кожи стоп. В среднетяжёлых случаях появляются серозно-кровянистые пузыри, эрозии; в тяжёлых — некроз глубоких тканей с инфицированием, влажная гангрена^[1].

Для оценки общего состояния пациентов выполняют:

• клинический анализ крови — повышается количество эритроцитов и концентрация гемоглобина;
• биохимический анализ крови — исследуют концентрации глюкозы, альбуминов, глобулинов, мочевины, креатинина, билирубина, лактата, электролитов; активности креатинкиназы (повышение до 190 EU/л характерно для отморожений III—IV степени), аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови;
• исследование кислотно-основного состояния и газов крови — используют для оценки дыхательной недостаточности;

• коагулологические исследования — повышается свёртываемость крови;
• определение группы крови и резус-фактора;

• клинический анализ мочи — олигурия, протеинурия;
• микробиологическое исследование крови и раневого отделяемого, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам;
• патологоанатомическое исследование ампутированной конечности^[1].

Для определения тяжести состояния пациента, дифференциальной диагностики, выявления осложнений или сопутствующих заболеваний выполняют:

• мониторинг температуры тела, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, сатурации крови кислородом, артериального давления, электрической активности сердца;

• рентгенографию органов грудной клетки;

• рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию отмороженного участка — для диагностики переломов костей и глубины некроза;
• локальная кожная термометрия, кожная электротермометрия, термография, тепловизионная термография, регистрация инфракрасного излучения тканями — для диагностики глубины поражения тканей;
• сцинтиграфия костей всего тела — для оценки жизнеспособности тканей и вероятного уровня ампутации;
• дуплексное сканирование кровеносных сосудов, капилляроскопия, реовазография, лазерная допплеровская флоуметрия, ангиография артерий — для оценки состояния периферического кровообращения^[1].

Могут развиться:

• компартмент-синдром;
• гангрена;
• лимфангит;
• лимфаденит;
• тромбофлебит;
• флегмона;
• абсцесс;
• рожа;
• сепсис;
• гиперпигментация;
• гиперкератоз и/или деформация ногтей;
• истончение или рубцы кожи;
• облысение;
• трофические язвы;
• эндартериит;
• атрофия мышц;
• контрактура сустава;
• артрит;
• остеомиелит;
• остеопороз;
• неврит;
• повышенная чувствительность к низким температурам^[1].

Лечение направлено на устранение гипотермии, нормализацию функций жизненно важных органов, повышение внутренней температуры тела до 35 ºC, восстановление кровообращения в отмороженных участках, профилактику осложнений, заживление ран^[1].

1. Доставить пострадавшего в тёплое помещение.
2. Напоить тёплым безалкогольным напитком.
3. Дать таблетку нестероидного противовоспалительного препарата.
4. Переодеть пострадавшего в сухую одежду. Отмороженные участки оставить свободным от одежды, украшений и любых посторонних предметов.
5. Протереть отмороженные участки спиртом или водкой (принимать алкогольные напитки внутрь противопоказано).
6. Наложить чистую сухую многослойную ватно-марлевую повязку толщиной не меньше 5 см, закрывающую отмороженный участок и 20 см здоровой кожи, на 12 часов.
7. Обеспечить неподвижность и приподнятое положение (выше уровня сердца) поражённой конечности.
8. Доставить пострадавшего в медицинскую организацию^[1].

Отмороженный участок нельзя:

• греть;
• массировать;
• смазывать маслами;
• растирать снегом или шерстяной тканью^[1].

Если условия таковы, что отогретые ткани могут быть заморожены повторно (например, отморожение в полевых условиях без доступа к тёплому помещению), безопаснее оставить ткани замёрзшими на время транспортировки пострадавшего в тепло^[1].

Госпитализация показана пострадавшим:

• с признаками гипотермии;
• явными или предполагаемыми отморожениями III—IV степени
• обширными отморожениями II степени;
• отморожениями II степени, в ходе амбулаторного лечения которых выявлены более глубокие поражения или осложнения.

Лечение больных с отморожениями конечностей III—IV степени рекомендовано начинать в первые 24 часа от момента травмы^[1].

Мероприятия первой помощи остаются актуальными и на этом этапе. Важное значение для поддержания жизнеспособности тканей приобретает кислородотерапия^[1].

При отморожениях III—IV степени в дореактивном и раннем реактивном периодах проводят инфузионную терапию (натрия хлорид, декстроза и другие кристаллоидные растворы) с целью коррекции объёма циркулирующей крови, водно-электролитного баланса, реологических свойств крови, микроциркуляции и для профилактики острого повреждения почек^[1].

При отморожениях II—IV степени назначают антикоагулянты для профилактики тромбозов; периферические вазодилататоры и препараты никотиновой кислоты для улучшения микроциркуляции^[1].

Для купирования боли независимо от степени назначают нестероидные противовоспалительные препараты, ненаркотические или наркотические анальгетики; при III—IV степени выполняют регионарные блокады иннервации^[1].

Для профилактики или лечения инфекционных воспалений назначают антисептики и дезинфицирующие средства (при I—II степени), антибиотики широкого спектра действия (при III—IV степени)^[1].

Больным отморожениями II—IV в первые сутки выполняют первичную хирургическую обработку ран: удаляют пузыри, отслоившийся эпидермис, омертвевшие ткани, ампутируют нежизнеспособные конечности. Если есть уверенность, что отморожения поверхностные, то вскрывают только нагноившиеся пузыри. Раны ведут в основном повязочным методом: салфетки пропитывают растворами или наносят мази антисептиков, дезинфектантов или антибиотиков. Отморожения I степени или глубокие отморожения III—IV степеней с сухим струпом ведут открытым методом. Большие кожные дефекты, неспособные зажить самостоятельно, требуют реконструктивно-пластических операций. В случаях инфекционных осложнений (сепсис, анаэробная инфекция) выполняют ранние ампутации или экзартикуляции — до появления демаркационной линии^[1].

Программа реабилитации включает обезболивание, психотерапию, обучение правильному позиционированию отмороженных участков, использование функциональной кровати, иммобилизацию, раннюю активизацию больных, физиотерапию, санаторно-курортное лечение^[1].

От 40 до 80 % пострадавших госпитализируются в позднем реактивном периоде с выраженным некрозом тканей, когда лечение малоэффективно. В 25 % стационарных случаев отморожений выполняют ампутации поражённого сегмента или конечности. От 30 до 60 % больных, перенёсших глубокие отморожения, становятся инвалидами из-за ампутаций или экзартикуляций^[1].

Больных наблюдают хирурги, травматологи, терапевты, педиатры; при необходимости — узкие специалисты. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально^[1].

Для профилактики отморожений рекомендуется:

• избегать или минимизировать время контакта с низкой температурой;
• стараться не выходить из дома в сильный мороз;
• не выходить на мороз с влажными волосами;
• поесть перед выходом на мороз;
• одеваться по погоде (несколько слоёв свободной одежды, непромокаемая верхняя одежда, сухая обувь и шерстяные носки, шапка, шарф, варежки из влагоотталкивающей и непродуваемой ткани с мехом внутри, чаще высушивать мокрую одежду или менять на сухую);
• защищать кожу от влаги, холода и ветра кремом;
• не выходить из дома в алкогольном или наркотическом опьянении;
• не курить на морозе;
• избегать ветра;
• не носить металлические украшения;
• использовать химические или электрические грелки для стоп и кистей;
• детям желательно каждые 15—20 минут возвращаться в тёплое помещение^[1].