Гранулоцитарный анаплазмоз человека

Первая известная вспышка ГАЧ была зарегистрирована в США в начале 1990 года. Заболевание началось с пациента из штата Висконсин, госпитализированного в Миннесоте, который скончался, не получив точного диагноза. В последующие годы в Висконсине и Миннесоте были выявлены новые случаи с аналогичными симптомами^[6].

В 1991 году заболевание было подробно описано клиницистом Д. Бэккеном в Миннесоте как клинический синдром с лихорадкой и цитоплазматическими включениями в нейтрофилах, предположительно имеющий эрлихиозную природу^[4]. В 1994 году было установлено, что заболевание представляет собой ГАЧ^[7].

Возбудителем ГАЧ является Anaplasma phagocytophilum — облигатный внутриклеточный грамотрицательный микроорганизм из рода Anaplasma, семейства Anaplasmataceae^[2].

Основными переносчиками инфекции являются иксодовые клещи рода Ixodes. В США основными видами-переносчиками являются I. scapularis и I. pacificus, в Европе — I. ricinus, а в Азии — I. persulcatus^[6][8]. Резервуарами возбудителя, кроме клещей, в природе служат дикие и домашние животные — грызуны, олени, собаки, а также птицы, способствующие распространению инфицированных клещей на большие расстояния^[2].

Инфицированный клещ передаёт возбудителя при укусе человеку вместе со слюной. Возможна передача инфекции при переливании крови от заражённого донора (анаплазмоз, передающийся при переливании крови)^[9].

Для ГАЧ характерна весенне-летняя сезонность, связанная с активностью клещей^[2].

Факторы риска тяжёлого течения болезни^[10]:

• возраст старше 65 лет;
• ослабленная иммунная система.

После присасывания клеща возбудитель со слюной проникает в кожу и подкожную клетчатку, затем гематогенным путём распространяется по всему организму. Anaplasma phagocytophilum характеризуется узкоспецифическим тропизмом к гранулоцитам, преимущественно к зрелым нейтрофилам^[2][4].

Первичное связывание возбудителя с клеткой-мишенью происходит посредством лиганда PSGL-1 — рецептора, используемого нейтрофилами для адгезии на эндотелиальных клетках при развитии воспалительной реакции. После связывания бактерия интернализируется путём рецепторного эндоцитоза и формирует внутри цитоплазмы мембранную вакуоль, где размножается, образуя морулы — колонии зрелых бактерий, способных избегать действия лизосом клетки^[2][4].

После завершения размножения возбудитель выходит из клетки, вызывая её разрушение. В инфекционный процесс вовлекаются также макрофаги селезёнки, печени, лимфатических узлов, костного мозга и других органов, что приводит к развитию воспалительных изменений^[2].

Инфицирование нейтрофилов сопровождается угнетением фагоцитарной активности, снижением продукции активных форм кислорода и, как следствие, ослаблением защитных функций организма. В ответ на инфекцию развивается выраженная цитокиновая реакция с повышением концентрации интерлейкинов 1, 6, 8 и фактора некроза опухоли α. Активация синтеза цитокинов происходит через сигнальный путь Toll-like рецепторов, преимущественно TLR-2. Цитокины образуются раньше появления антител и определяют клинические проявления заболевания — лихорадку, миалгии и артралгии. В развитии воспаления основная роль принадлежит интерлейкину-8. Повышение концентрации интерлейкина-8 угнетает продукцию гематопоэза. В период реконвалесценции повышается концентрация противовоспалительного интерлейкина-10^[4].

Также важное значение в патогенезе имеет поверхностный белок Msp2, обеспечивающий прикрепление анаплазмы к клеточной мембране и антигенную изменчивость возбудителя. Другой белок, AnkA, обладает способностью проникать через мембраны вакуоли и ядра, что позволяет ему располагаться около хроматина в ядре заражённого гранулоцита. Предполагают, что с ним связаны различия в тяжести течения болезни^[11].

К 1997 году было выявлено более 450 случаев ГАЧ в США, а также в Европе. В период с 2003 по 2010 год в США было зарегистрировано более более 4500 случаев ГАЧ^[4]. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США к 2023 году число зарегистрированных случаев анаплазмоза достигло рекордного уровня — 7280 случаев^[12]. Заболеваемость наиболее высока на северо-востоке и Среднем Западе США, а также в северной Калифорнии. Средние показатели в эндемичных штатах составляют 3—16 случаев на 100 тысяч населения, однако в очагах в Коннектикуте и и северо-западном Висконсине этот показатель достигает 51—58 на 100 тысяч населения^[4].

В Европе наибольшее количество заболеваний отмечается в северо-западных и восточных регионах^[4]. В Европе ежегодно регистрируется менее 300 случаев заболевания^[13].

В России первые случаи ГАЧ были зарегистрированы в 2002 году. ГАЧ выявляют практически повсеместно: Горном Алтае, Иркутской области, на Дальнем Востоке, Тюменской области, Омской и Томской, Воронежской, Тульской областях, в Красноярском крае и многих других территориях . В России в 2016 году было зарегистрировано 53 случая ГАЧ^[11]. Инфицированность клещей I. ricinus в различных регионах России составляет 6—19 %, в Республике Беларусь — до 27 %, в Польше — до 25 %^[2].

Заболеваемость имеет выраженную сезонность, соответствующую периоду активности клещей (весна — лето, с пиком в июне-июле). Средний возраст больных выше, чем при других клещевых инфекциях, и составляет в среднем от 44 до 60 лет. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших составляет 3:1. Наибольшему риску подвергаются жители сельских районов, а также люди, содержащие собак^[4].

Диагноз устанавливается на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных^[4].

Большое значение имеет тщательный сбор эпидемиологического анамнеза. При сборе анамнеза обращают внимание на факт присасывания клеща, проживание или пребывание в эндемичных по клещевым инфекциям районах, а также посещение лесных и лесопарковых зон^[2].

Инкубационный период ГАЧ составляет от 3 дней до 3 недель (в среднем около 14 дней). Заболевание может протекать от бессимптомных и субклинических форм до тяжёлых случаев, угрожающих жизни пациента^[2].

Лёгкие формы заболеваний проявляются в виде недомоганий, напоминающих респираторную инфекцию. У таких пациентов отмечаются лихорадка, слабость, головная боль, миалгии, артралгии и другие неспецифические симптомы интоксикации^[2].

Манифестные формы начинаются остро, с повышения температуры тела до 39—40 °C, озноба, выраженной слабости и головной боли^[2][4]. Также отмечаются потливость, мышечные и суставные боли, снижение аппетита, боли в животе, тошнота, рвота, диарея, чувство тяжести в правом подреберье. У части пациентов наблюдаются боль в горле, фарингит, кашель и першение^[2][11]. При физикальном осмотре может отмечаться гиперемия лица и инъецированность склер^[4].

У 25 % пациентов выявляется генерализованная лимфаденопатия. Также может наблюдаться желтушный синдром, гепатомегалия^[11]. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны брадикардия и понижение артериального давления. Поражение почек проявляется в виде нефропатии^[2]. Может быть увеличена селезёнка^[4].

Высыпания на коже встречаются редко (примерно у 20 % пациентов) и могут быть в виде пятнистой, пятнистно-папулёзной или петехиальной сыпи. Они появляются в течение первой недели заболевания, локализуется по всему телу, кроме ладоней и подошв^[2][4]. Их появление часто свидетельствуют о микст-инфекции (с клещевым боррелиозом, клещевыми эндемическими риккетсиозами или менингококковой инфекцией)^[2][11].

В более тяжёлых случаях заболевание сопровождается общемозговыми симптомами, неврологическими нарушения: менингизмом, менингитом, менингоэнцефалитом или полинейропатией. У иммунокомпрометированных пациентов и лиц без селезёнки течение заболевания значительно тяжелее, что может приводить к развитию инфекционно-токсического шока, острого респираторного дистресс-синдрома, панкардита, рабдомиолиза, почечной недостаточности, кровотечений и инвазивных оппортунистических инфекций вирусной или грибковой природы^[2][11].

Продолжительность лихорадочного периода варьирует от нескольких дней^[2] до 3—11 недель^[4].

• Клинический анализ крови — в первые дни болезни отмечаются лейкопения с палочкоядерным сдвигом влево на фоне нейтропении, лимфопения, тромбоцитопения, повышение скорости оседания эритроцитов. Также может отмечаться анемия и панцитопения^[2]. Затем лимфопения сменяется лимфоцитозом, появляются атипичные лимфоциты^[11].
• Клинический анализ мочи — гипоизостенурия, протеинурия, гематурия^[2], лейкоцитурия^[4].
• Биохимический анализ крови — повышением активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, повышение концентрации креатинина, мочевины, С реактивного белка^[2].
• Биохимический анализ мочи — повышение концентрации мочевины и креатинина^[2].
• Выявление ДНК Anaplasma phagocytophilum методом полимеразной цепной реакции^[11]. Материалом для исследования служат плазма крови, лейкоцитарная фракция, ликвор, могут исследоваться клещи^[2].
• Микроскопия мазков крови или лейкоцитарной фракции, окрашенных по Райту или Романовскому — Гимзе — на первой неделе заболевания у пациентов в периферической крови могут обнаруживаться морулы — скопления возбудителя в цитоплазме нейтрофилов^[11].
• Бактериологический метод — культивирование возбудителя на культурах из промиелоцитарных клеток, взятых у больных лейкемией (HL-60)^[11].
• Реакция непрямой иммунофлюоресценции — позволяет выявить антитела классов IgM и IgG к A. phagocytophilum. Диагноз подтверждается четырёхкратным увеличением титра антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 2—4 недели. Антитела IgM появляются на 9—11-й день болезни, достигают максимума на 12—24-й день и затем снижаются. Антитела IgG достигают пика к 4—5-й неделе и могут длительно сохраняться после выздоровления^[11].
• Иммуноферментный анализ — используется для качественного определения антител классов IgM и IgG к A. phagocytophilum^[11].

• Электрокардиография — выявляются признаки нарушения проводимости миокарда^[2].
• Рентгенография органов грудной клетки — могут выявляться признаки бронхита или пневмонии, увеличение лимфатических узлов^[2].

Включают:

• инфекционно-токсический шок;
• атипичную пневмонию;
• миокардит;
• острую почечную недостаточность;
• острую дыхательную недостаточность;
• коагулопатии;
• кровотечения;
• оппортунистические инфекции^[2];
• острый респираторный дистресс-синдром;
• панкардит;
• перикардит;
• рабдомиолиз;
• полинейропатию;
• менингит;
• менингоэнцефалит;
• сенсоневральную тугоухость^[11]

Препаратом выбора при лечении ГАЧ является полусинтетический антибиотик широкого спектра действия группы тетрациклинов. Стандартная продолжительность курса терапии составляет 10—14 дней^[5].

Патогенетическая терапия включает проведение дезинтоксикационных мероприятий, а при тяжёлом течении возможно назначение глюкокортикоидных гормонов^[4].

Симптоматическая терапия включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, противорвотных средств, спазмолитиков, ферментов и других лекарственных препаратов по показаниям^[15].

Прогноз в большинстве случаев благоприятный^[11]. При лёгких и среднетяжёлых формах заболевания возможно спонтанное выздоровление^[4].

Индивидуально.

Специфических мер профилактики не разработано. Основным способом защиты от ГАЧ является профилактика присасывания клещей и их немедленное удаление, которая включает в себя^[2][16]:

• ношение одежды, максимально закрывающей поверхность тела;
• обработка одежды и снаряжения средствами, содержащими 0,5 % перметрина;
• использование репеллентов;
• избегание контакта с клещами;
• само- и взаимоосмотр на факт нахождения клещей после посещения зон их обитания.