Узел (дерматология)

Узел представляет собой первичный пролиферативный бесполостной морфологический элемент, располагающийся в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке. Он может возвышаться над уровнем кожи или определяться в её толще. Размеры узла варьируют от величины лесного ореха до куриного яйца и более. Морфологически узел характеризуется как ограниченное полушаровидное образование различной плотности, обусловленное накоплением клеточного инфильтрата в глубоких слоях кожи. Воспалительные узлы имеют окраску от розовой до синюшной, нередко сопровождаются болезненностью, характеризуются нечёткими контурами и тестоватой консистенцией при остром процессе. При хроническом течении узлы отличаются большей плотностью и чёткой отграниченностью от окружающих тканей. Невоспалительные узлы имеют чёткие границы, высокую плотность и склонны к медленному развитию^[3][4].

Консистенция узлов варьирует от мягко-эластической до плотноэластической или плотной, вплоть до «деревянистой». В отдельных случаях определяется флюктуация, характеризующаяся ощущением волнообразного движения при пальпации, что связано с наличием жидкого содержимого. Контуры узлов также неоднородны. В одних случаях они размыты, в других — чётко отграничены от окружающих тканей. Узлы могут как возвышаться над поверхностью кожи, так и определяться преимущественно в её толще. Кожа над узлом может оставаться неизменённой или подвергаться вторичным изменениям. В ряде случаев определяется симптом Унны — Дарье, проявляющийся покраснением и образованием волдыря после механического воздействия. Клиническое течение узлов различно. Воспалительные узлы могут разрешаться относительно быстро и бесследно либо подвергаться изъязвлению с последующим заживлением. При рассасывании неизъязвившихся узлов, спаянных с кожей, возможно формирование участков западения (без поверхностной рубцовой атрофии). В ряде случаев узлы склонны к распаду. Локализация узлов варьирует, однако они часто выявляются на коже нижних конечностей. Клинические проявления могут колебаться от выраженных субъективных ощущений, включая болезненность, до полного отсутствия жалоб, что определяется особенностями течения патологического процесса^[3][1].

При гистологическом исследовании узел характеризуется наличием очаговых изменений в глубоких отделах кожи с формированием клеточного инфильтрата. Структура узла может включать участки некроза, инфильтрацию различными клеточными элементами и изменения сосудистого компонента. В ряде случаев определяется фибриноидное изменение тканей или диффузная инфильтрация подкожной клетчатки клетками воспалительного ряда. Невоспалительные узлы не сопровождаются выраженной воспалительной инфильтрацией^[3].

Классификация узлов основана на механизме их образования, глубине залегания патологического процесса, клинических характеристиках и морфологических особенностях. По механизму образования выделяют^[4]:

• воспалительные узлы (фурункул);
• невоспалительные узлы (липомы, фибромы, узловатая микседема);

В зависимости от глубины вовлечённых тканей выделяют^[5]:

• дермо-эпидермальные узлы;
• дермальные узлы;
• дермально-субдермальные узлы;
• субдермальные узлы.

По клинико-морфологическим характеристикам выделяют^[6]:

• узлы с нечёткими контурами и тестоватой консистенцией, характерные для острого воспаления (например, фурункул);
• узлы с чёткими границами и различной степенью плотности, характерные для хронического воспаления или опухолевого процесса (например, сифилитические гуммы, скрофулодерма).

По консистенции различают^[3]:

• мягкие узлы (при колликвативном туберкулёзе);
• плотноэластические узлы (при сифилисе и лепре).

По подвижности относительно окружающих тканей выделяют^[2]:

• подвижные узлы;
• узлы, спаянные с кожей (например, при панникулите).

Узлы формируются в результате развития различных патологических процессов, затрагивающих глубокие отделы дермы и подкожную жировую клетчатку. К основным этиологическим факторам относятся воспалительные, инфекционные и опухолевые процессы. Воспалительные узлы могут возникать как при неспецифическом воспалении, например при узловатой эритеме и панникулите, так и при специфических воспалительных реакциях с формированием инфекционных гранулём, характерных для третичного сифилиса, туберкулёза, лепры, саркоидоза и лейшманиоза. Узловые образования также могут быть обусловлены опухолевыми процессами как доброкачественного характера (липома, фиброма), так и злокачественными новообразованиями. Невоспалительные узлы наблюдаются при обменных нарушениях, в том числе при узловатой микседеме^[3][2].

Патогенез узлов связан с образованием патологического инфильтрата в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке. В его основе лежит накопление клеточных элементов воспалительного или пролиферативного характера, приводящее к формированию плотного инфильтративного образования. При воспалительных процессах характер инфильтрата варьирует. При гранулёматозном воспалении формируются инфекционные гранулёмы, нередко с развитием некротического распада в центральной части. При сифилитической гумме определяется очаг коагуляционного некроза, окружённый инфильтратом, включающим эпителиоидные, лимфоидные, плазматические и гигантские клетки. При колликвативном туберкулёзе в центре узла формируется абсцесс с последующим расплавлением тканей^[3][2].

Для ревматических узлов характерно развитие фибриноидного некроза, окружённого палисадообразно расположенными клеточными элементами. При узловатой эритеме отмечается диффузная инфильтрация подкожной жировой клетчатки лимфоидными клетками с примесью нейтрофильных лейкоцитов и признаками пролиферации эндотелия. В процессе эволюции узлов возможно их увеличение за счёт нарастания инфильтрата с вовлечением дермы и эпидермиса. Узлы могут подвергаться изъязвлению с формированием глубоких дефектов и последующим рубцеванием либо разрешаться без рубца или с формированием участков западения тканей^[3][2].

Клиническое значение узлов определяется тем, что они могут быть проявлением как локальных доброкачественных процессов, так и системных, инфекционных, метаболических или злокачественных заболеваний. При оценке узлового образования учитывают его размеры, консистенцию, скорость роста, болезненность, подвижность и связь с кожей и подлежащими тканями, а также наличие изъязвления, кровоточивости, изменений окраски, признаков воспаления и множественность элементов. Медленно растущие, мягкие или плотноэластические узлы чаще соответствуют доброкачественным образованиям, таким как липома, дерматофиброма, нейрофиброма или фиброзные опухоли. В то же время быстрое увеличение размеров, плотная консистенция, фиксация к окружающим тканям, значительные размеры образования, а также признаки местного разрушения или множественность узлов требуют исключения злокачественного процесса^[3][7].

У детей узлы имеют особое диагностическое значение, поскольку могут быть проявлением врождённых и ранних опухолевых процессов, гистиоцитозов, кальциноза кожи, кольцевидной гранулёмы, ювенильной ксантогранулёмы, нейрофибромы, а также злокачественных опухолей мягких тканей. В ряде случаев выявление узлов служит основанием для проведения системного обследования, в частности при подозрении на нейрофиброматоз, саркоидоз, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, гистиоцитозы или опухолевое поражение^[7].

Дифференциальная диагностика узла проводится с другими первичными морфологическими элементами кожи, имеющими сходные клинические проявления. Узел следует отличать от папулы, которая имеет меньшие размеры и располагается более поверхностно, преимущественно в пределах эпидермиса и верхних слоёв дермы. В отличие от бугорка, узел характеризуется более глубоким расположением патологического процесса — в дерме и подкожной жировой клетчатке — и большими размерами. От полостных элементов (пузырьков, пузырей, пустул) узел отличается отсутствием полости и жидкого содержимого. Несмотря на возможное внешнее сходство, данные элементы содержат серозное или гнойное содержимое, что принципиально отличает их от узлов^[8].

Узел также необходимо дифференцировать с кожными кистами, которые представляют собой полостные образования, выстланные эпителием и содержащие жидкое, кашицеобразное или кератиновое содержимое. В отличие от узла, киста имеет полость и иную структуру. В ряде случаев дифференциальная диагностика узла с другими инфильтративными элементами кожи может представлять трудности, особенно на ранних стадиях формирования, и требует учёта глубины поражения и характера патологического процесса^[3][9].

Узлы наблюдаются при широком спектре заболеваний и патологических состояний^[3][10]:

• ревматоидные заболевания (ревматоидный артрит, ревматическая лихорадка, подагра, спондилоартропатии, системная красная волчанка, склеродермия);
• воспалительные и гранулёматозные заболевания (узловатая эритема, кольцевидная гранулёма, саркоидоз, некробиотические узлы);
• васкулиты (узелковый полиартериит, болезнь Бехчета, гранулёматоз с ангиитом, пурпура Шёнлейна — Геноха, эозинофильный гранулёматоз с полиангиитом);
• инфекционные заболевания (сифилис, лепра, туберкулёз, подострый бактериальный эндокардит, глубокие микозы, болезнь Лайма);
• метаболические заболевания и болезни накопления (гиперлипопротеинемия, амилоидоз, болезнь Фарбера, мультицентрический ретикулогистиоцитоз, некробиоз липоидный);
• травматические и реактивные состояния (миозит оссифицирующий, жировой некроз);
• дерматологические заболевания (эритема возвышающаяся стойкая, реакции на инородные тела);
• злокачественные новообразования (метастатические опухоли, эпителиоидная саркома).