Траншейная стопа

Первые описания траншейной стопы относятся к 1812 году и были сделаны французскими врачами армии Наполеона во время отступления из России. Одним из первых клиницистов, описавших данное состояние, стал французский военный хирург Доминик Жан Ларрей. Заболевание развивалось вследствие длительного воздействия влажных и холодных условий окружающей среды на ткани стоп. Наибольшее распространение траншейная стопа получила в годы Первой мировой войны. С 1914 года позиционная война на европейском фронте сопровождалась длительным пребыванием солдат в затопленных окопах в условиях холода, сырости и грязи. Военнослужащие жаловались на боли в стопах, покалывание и снижение чувствительности, позднее развивался выраженный болевой синдром. В зимний период 1914—1915 годов более 20 000 британских военнослужащих проходили лечение по поводу траншейной стопы. Предполагается, что заболевание стало одной из причин гибели около 2 000 американских и приблизительно 75 000 британских солдат. Высокая распространённость траншейной стопы отмечалась также среди военнослужащих Франции, Германии и Австро-Венгрии^[4][5].

Во время Фолклендского конфликта 1982 года траншейная стопа вновь была зарегистрирована среди военнослужащих Великобритании: в одной из бригад поражение было выявлено у 76 % личного состава. В русской и Красной армии в период Первой и Второй мировых войн траншейная стопа практически не встречалась, что связывали с эффективным дренированием окопов, качественным обувным обеспечением и организованной гигиеной стоп^[5].

Траншейная стопа относится к местным холодовым травмам неморозного типа. Выделяют клинические формы траншейной стопы по степени тяжести поражения тканей^[6]:

• лёгкая форма — характеризуется болезненным онемением, отёком и гиперемией кожи стоп;
• форма средней тяжести — сопровождается образованием серозно-геморрагических пузырей, дном которых являются некротизированные участки сосочкового слоя кожи, с последующим формированием эрозий;
• тяжёлая форма — характеризуется некрозом глубоких тканей с присоединением вторичной инфекции и возможным развитием влажной гангрены.

В течении местной холодовой травмы выделяют несколько периодов^[4]:

• дореактивный период (период гипотермии) — продолжается от момента охлаждения тканей до начала их согревания, характеризуется бледностью кожи, нарушением чувствительности, затруднением или невозможностью движений в поражённых сегмента.
• ранний реактивный период — развивается после согревания тканей и продолжается до восстановления кровообращения, обычно в течение 12—48 часов, характеризуется изменением окраски кожи, появлением пузырей с различным содержимым, нарастанием отёка мягких тканей, нарушением чувствительности и движений;
• поздний реактивный период — начинается с 3-х суток и продолжается до 5—15 дня, характеризуется повышением температуры тела, симптомами интоксикации, прогрессирующим отёком мягких тканей, увеличением размеров пузырей с последующим их сморщиванием; при глубоких поражениях развивается влажный, затем сухой некроз;
• восстановительный период — включает процессы грануляции, эпителизации и рубцевания, начинается с 5—15 суток и продолжается до восстановления кожного покрова;
• период отдалённых последствий — развивается после восстановления кожного покрова и характеризуется повышенной чувствительностью к холоду, парестезиями, нарушениями пигментации, трофическими расстройствами, гиперкератозом ногтей, истончением кожи, атрофией мышц, невритом, облитерирующим эндартериитом, контрактурами суставов, остеопорозом и хроническим остеомиелитом.

Основным этиологическим фактором траншейной стопы является длительное воздействие холода в условиях повышенной влажности. Заболевание наиболее часто развивается при температуре окружающей среды от +2 °C до +10 °C, однако возможно возникновение поражения и при более высоких температурах, достигающих +16 °C, при условии длительного воздействия влаги^[4][7]. Повышенная влажность ухудшает теплоизоляционные свойства одежды и обуви, способствует промоканию тканей и ускоряет охлаждение конечностей. Усилению охлаждения также способствуют ветер и длительная неподвижность нижних конечностей. К факторам, повышающим риск развития траншейной стопы и утяжеляющим течение заболевания, относятся курение, употребление алкоголя, усталость, недоедание, обезвоживание, депрессия, сосудистые заболевания и травматические повреждения. Дополнительное значение имеют сдавление тканей тесной обувью или одеждой, а также гипергидроз стоп^[4][5].

Патогенез траншейной стопы связан с длительным воздействием холода и повышенной влажности на ткани конечностей, при котором периоды тканевой гипотермии чередуются с кратковременным и неполным согреванием. Повторные эпизоды охлаждения наслаиваются на уже существующие нарушения микроциркуляции и трофики тканей, что способствует прогрессированию повреждения. Под действием холода развивается вазоконстрикция с выраженным снижением кожного кровотока и нарушением микроциркуляции. В дальнейшем возникают повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушение венозного оттока, выпотевание жидкой части крови в ткани и прогрессирующий отёк. Существенное значение имеют микротромбозы, повреждение эндотелия сосудов и гипоксическое поражение тканей. Развитие сосудистых нарушений связано с действием вазоактивных веществ, прежде всего гистамина и серотонина, высвобождающихся при повреждении клеток. Гистамин способствует повышению проницаемости капилляров и сужению их просвета, тогда как серотонин повреждает эндотелий и способствует тромбообразованию^[5][6].

Прогрессирование патологического процесса сопровождается вторичными нарушениями микроциркуляции, связанными со сдавлением тканей нарастающим отёком в костно-фасциальных футлярах и развитием компрессионной ишемии. Дополнительное значение имеют изменения реологических свойств крови и водно-солевого обмена. Патологический процесс преимущественно затрагивает сосудистую сеть и периферические нервы, которые могут повреждаться как непосредственно действием холода, так и вторично вследствие микроциркуляторных нарушений. При тяжёлом течении развиваются некроз тканей, вторичная инфекция и гангрена^[5][6].

Траншейная стопа наиболее часто развивается у лиц, длительно находящихся в условиях влажного холода. Наибольшее распространение заболевание получило во время военных конфликтов, особенно в условиях позиционной войны. Во время Первой мировой войны поражения по типу траншейной стопы носили массовый характер. В последующем подобные случаи продолжали регистрироваться среди военнослужащих, находящихся в холодной и влажной окружающей среде. Военнослужащие продолжают оставаться одной из наиболее часто поражаемых групп населения. Описаны случаи заболевания среди гражданского населения, включая участников многодневных массовых мероприятий, проводимых в неблагоприятных погодных условиях, а также лиц без постоянного места жительства, длительно пребывающих во влажной и холодной среде без возможности полноценного согревания и просушивания одежды и обуви. Вероятность развития траншейной стопы возрастает под воздействием факторов, усиливающих охлаждение тканей, прежде всего повышенной влажности и ветра. Отмечено, что лица африканского происхождения более предрасположены к развитию траншейной стопы и более тяжёлому течению заболевания^[4][5].

Дифференциальную диагностику траншейной стопы необходимо проводить со следующими заболеваниями^[4][6]:

• целлюлит;
• отморожение;
• ожог;
• псориаз;
• эксфолиативный дерматит;
• ихтиоз;
• гигантоклеточный артериит.

Осложнения траншейной стопы развиваются преимущественно при тяжёлом течении заболевания или несвоевременном лечении. Возможно развитие инфекционных поражений мягких тканей, включая целлюлит и влажную гангрену. Одним из наиболее частых поздних осложнений являются хронические нейропатические боли постоянного характера в поражённых сегментах конечностей. Также возможно развитие выраженного гипергидроза стоп с последующим присоединением рецидивирующих грибковых инфекций околоногтевых валиков. В редких случаях наблюдаются стойкие нарушения чувствительности, трофические изменения и необратимые поражения тканей^[4][5].

Лечение траншейной стопы носит преимущественно симптоматический характер и зависит от тяжести поражения, выраженности болевого синдрома, отёка, нарушений чувствительности и наличия инфекционных осложнений. Основная задача на раннем этапе — прекратить дальнейшее воздействие холода и влаги на поражённые ткани. Поражённые конечности необходимо освободить от мокрой обуви и одежды, обеспечить их высушивание и пассивное согревание при комнатной температуре. Быстрое согревание в тёплой воде, воздействие горячего воздуха, грелок и других интенсивных источников тепла не рекомендуется, поскольку может приводить к усилению боли, нарастанию отёка и дополнительному повреждению тканей. Для уменьшения отёчного и болевого синдромов конечностям придают возвышенное положение, обычно под углом около 30°. При выраженном отёке нижних конечностей ходьбу ограничивают. Передвижение допускается только при необходимости эвакуации с использованием свободной обуви и толстых свободных носков^[5][6].

Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. При стойких нейропатических болях возможно назначение препаратов, применяемых для лечения нейропатического болевого синдрома. В первые сутки после развития поражения может проводиться терапия, направленная на коррекцию микроциркуляторных нарушений. В условиях стационара поражённые сегменты конечностей оставляют открытыми, обеспечивают сухой воздух комнатной температуры, постельный режим и возвышенное положение конечностей. При нарушении целостности кожного покрова проводят профилактику столбняка. При развитии вторичных инфекционных осложнений кожи и подкожной клетчатки назначают антибактериальную терапию^[5][6].

При тяжёлом течении заболевания с развитием некроза тканей, влажной гангрены или выраженных необратимых изменений может потребоваться хирургическое лечение. Объём оперативного вмешательства определяется глубиной и распространённостью поражения тканей. При необратимом поражении сегмента конечности возможно выполнение ампутации^[4][6].

Прогноз при траншейной стопе в большинстве случаев благоприятный при своевременном выявлении поражения и раннем начале лечения. Основными условиями восстановления являются согревание и поддержание сухости поражённых тканей. В лёгких случаях обычно наступает полное выздоровление, однако восстановительный период может быть продолжительным. При тяжёлых формах с развитием глубокого некроза и влажной гангрены возможно формирование необратимых изменений тканей, требующих ампутации поражённого сегмента конечности^[4][8].

Пациенты с траншейной стопой нуждаются в динамическом наблюдении до полного восстановления тканей и исчезновения клинических проявлений заболевания. В процессе наблюдения оценивают состояние кожи и мягких тканей, наличие признаков инфекционных осложнений, выраженность болевого синдрома и степень восстановления чувствительности. При тяжёлых формах заболевания необходимо длительное наблюдение в связи с риском развития поздних осложнений, включая хронические нейропатические боли, гипергидроз, трофические расстройства и стойкие нарушения чувствительности. В случаях глубокого поражения тканей контролируют процессы гранулирования, эпителизации и рубцевания^[4].

Профилактика траншейной стопы основана на предупреждении длительного воздействия влажного холода на нижние конечности. Важное значение имеют поддержание стоп в тепле и сухости, регулярная смена носков, просушивание обуви и одежды, использование свободной утеплённой обуви и создание условий для согревания людей, находящихся в холодной и влажной среде. В условиях длительного пребывания в холодной и влажной окружающей среде рекомендуется регулярная ротация людей и сохранение достаточной двигательной активности, что способствует снижению выраженности вазоконстрикции и уменьшению риска развития неморозных холодовых поражений^[5][7].

Существенное значение имеют полноценное горячее питание, богатое белками и жирами, а также регулярный контроль состояния стоп и дистальных отделов нижних конечностей. В холодных и влажных условиях рекомендуется смена носков несколько раз в сутки с использованием носков из хлопчатобумажной ткани или натуральной шерсти. При использовании влагонепроницаемой обуви возможно применение талька, не содержащего асбеста. Нанесение кремов на кожу стоп в условиях влажного холода не рекомендуется. Следует избегать курения, употребления алкоголя, кофеина и применения сосудосуживающих препаратов^[4][5]. Важное профилактическое значение имеют организация утеплённых помещений для согревания и переодевания людей, а также условия для просушивания промокшей одежды и обуви^[5][7].